1、蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）科室 床号 姓名 初步诊断 住院医师 主治医师 主任医师 项目分值 考 核 内 容及扣分标准 减分 具体说明1）一般信息项目空白或填写错误每处减 0.2 分2）未按规定时间完成入院记录减 1 分，未注明到时、分，每处减 1 分。1） 简明扼要。主诉冗长减 1 分，描述欠准确减 1-2 分，每处减 1 分，诊断代主诉（无症状者除外）减 2 分主诉 5分2） 主诉不能导致第一诊断减 1-2 分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减3 分1） 现病史不能与主诉密切结合减 2 分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分2） 主要症状发生发展变化
2、过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减 1分3） 症状描述不全减 0.5 分4） 饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减 0.2 分5） 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减 2 分，记录不详减 1 分，若有重要遗漏减 3 分6） 语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减 0.5 分现病史5 分7） 虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减 1 分四史 3分四史每缺一项减 2 分，四史记录不全或描述不清每项减 1-1.5 分1） 体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减 0.5 分，不按系统书写减 1 分。发育、营养、神
3、志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减 1 分；遗漏一个重要系统检查减 3 分2） 遗漏一般阳性体征减 1 分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减 3 分。入院记录30 分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院 24小时内由首诊医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位 )+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐
4、全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。体格检查 6 分3） 遗漏专科检查情况或重要检查减 2-4 分，专科检查记录内容不全减 1-2 分项目值 考核内容和标准 减分4）入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助 检查项目及结果，若记录不全或不准确减 1分（包括检查日期、医院名称。入院 24 小时后的检查结果可不记录）1） 无上级医师修正初步诊断或确认初步诊断减 2 分2） 非技术原因影响诊断减 1-3 分诊断 8分3） 主治医师在患者入院 48 小时内作出入院诊断，缺入院诊断减 5 分，诊断不合理、依据不充分减 3 分，诊断不及时减 1 分，次要诊断中有重要遗漏减 1
5、 分；诊断主次排序不当减 1 分签名 2分初步诊断、入院诊断无上级医师签名减 1 分，入院记录无记录医师签名减 1 分，上级医师超过 48 小时审签减 1 分。1） 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减 5 分，首次病程记录8 小时减 2分，未按规定注明记录时间减 1 分首次病程录 5分2） 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断、诊疗计划、治病原则和处理措施每项减减 2 分，各项内容记录不全每项减 1 分1）日常病程记录未注明记录日期和时间每处 减 1 分，记录者缺签名每处减 0.5 分2）日常病程记录上级医师未按规定签名，每 处减 1 分；术前讨论和手术记录无记录者签名减 2 分
6、，各项内容记录不全每项减 1 分。3）麻醉记录无麻醉医师签名减 1 分4）未在规定时限内（病危患者随时记录，或每天至少记录一次，病重患者至少每两天记一次，病情稳定者至少每 3 天记一次，病情稳定的慢性患者至少 5 天记一次；病危患者每天至少有一次由本院医师书写的病情记录）完成日常病情记录，每次减 1 分。未按时完成其他各项病程记录每项减 2 分（如主治医师首次查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术后病程记录等） 。签名及时限 3分5）特殊专科病程记录时限可根据该专科特点和具体情况而定。1）病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，如记录不及时或内容不符合上述要求减 3 分2）不能客观反
7、映三级医师查房制度减 5-8 分，缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减 2-3 分。首次病程录及病程记录33 分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1 次病程记录；对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家
8、属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括病程记录 25 分3）诊断不清、治疗不顺利的疑难、危重病人缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录减 3 分。4）重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减 2-3 分，病理报告结果无记录减3 分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）不及时减 1-3 分。5）重要的治疗措施未记录或记录不全每次减1-3 分，使用药物的剂量、剂型、用法不合理每处减 1 分，抗生素使用不合理每次减 1-2分。6）未记录合并症、院内感染、药物不良反应及相应处理意见减 3-5 分。7）缺对本病有重要意义的异常辅助检查结果分析和相应处理意见减 3-5 分8）缺
9、各种病程记录（包括主治医师首次查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）每项减 3 分。9）会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减 1-2 分。10）缺科主任或副主任医师以上人员主持的疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每次减 3 分。11）危重患者无抢救记录减 5 分，诊疗操作当日无记录减 2 分，有抢救医嘱无抢救记录减 5 分，抢救危重病人时口头下达的医嘱不能及时记入医嘱减 1 分。12）入院诊断超过 72 小时未确诊、1 周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减 3 分13）无术前小结减 5 分，术前小结内容不全减 1-2
10、分，缺致残性手术前请示报告减 5 分，术前小结非经治医师书写或记录减 4 分。14）术前一天无参与手术者查房记录减 2 分。15）缺麻醉记录单减 2 分，麻醉记录单记录不全减 1 分。16）手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减 2 分，手术记录不能在 24 小时内完成减 2 分。6 小时内未完成术后病程记录减 2 分，术后未连续 3 天书写病情记录每次减 1 分。患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院 1 周仍诊断不清、治疗不顺利的疑
11、难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师访视记录；术前一天病程录；术前小结；术前讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应于术后 24 小时内完成。术后首次病程录要及时完成；术后需连续 3天术者或主治医师查房录及麻醉医师随访记录。17）无必备各类书写规范的知情同意书和必备书写规范的授权委托书（包括手术、特诊特治、有创操作、临床试验性治疗、特殊用药、医保病人自费项目知情同意书及医患沟通告知书）减 10 分，书写内容不规范减 5-10分。18）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或患者家属意见减3 分。
12、病人要求自动出院和放弃治疗时，无患者或患者家属同意（有具体内容的谈话记录）并签字或按手印的减 5 分，病人在医护人员不知情的情况下擅自离开医院，病程记录无有关说明减 5 分。19）病人出院前 24 小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减 2 分。项目值 考核内容和标准 减分1） 不合理的 CT、MRI、超声、生化等检查每项减 1-3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减 1-3分，2） 由此而影响诊断治疗减 2-3 分。3） 病历中已记录住院期间进行某种辅助检查的和医嘱结果而某项辅助检查结果报告单减 1-2 分。辅助检查 5 分 （住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求输血
13、 9 项。 ） 4） 各种辅助检查报告单书写不规范减 2 分，粘贴不整齐或缺标记减 0.5 分。医嘱5 分1） 医嘱取消时未用红墨水标注“取消”字样并签名每次减 1 分，未注明时、分每次减 0.5 分。2） 医嘱单缺医师签名、执行时间和执行者签名每处减0.5 分。3） 遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达的医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减 1-2 分。院感表 3 分1） 未填报（即空表）减 3 分，感染漏报减 3 分2） 未及时填表 1 处减 0.1 分。3） 医院感染病例病原学（细菌）未检减 1 分。护理文书 10 分1）
14、 字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有 3 处以上错别字减 0.5 分。2） 表述模糊、明显病句、标点错误，每处减 0.5 分。上级医师修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名每处减 0.5 分，如修改过多明显影响病历整洁减1-2 分。3） 书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减 0.5 分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来字迹，每处减 3 分。4） 未按规范要求书写外文，每处减 0.2-0.5 分。其他 4 分5） 各项医疗文书未按规定编页、标识，每处减 0.5 分；各种医疗文书排列错乱，减 0.5 分。共计扣分为： 分。本份病历最后得分： 分 病历等级：病历评审员签名： 日期：科室确认签名： 日期：
