1、达贝阿加曲班注射液,COPD、肺栓塞患者抗凝治疗新选择,1,内 容,疾病相关背景：病因、诊断、治疗方案达贝是什么药？-成分、机理、特点、比较达贝能治疗什么病人？-指南、说明书、临床达贝怎么使用？-说明书、临床经验为什么说达贝有效、安全？-国内外临床试验,2,慢性阻塞性肺疾病COPD,慢性阻塞性肺疾病：是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%10%。,COPD血栓前状态,COPD患者血液流变学明显异常，表现为浓、聚、黏三大特点。由于缺氧、缺血和CO2
2、潴留可刺激骨髓使红细胞压积增高 ，导致血液浓度升高，红细胞聚集性增强，造成COPD患者全血黏度升高，并且受感染、纤 维蛋白原增高等因素的影响。COPD患者血液流变学有异常改变，且和血小板聚集、血小板功能亢进、促红细胞生成素增多及红细胞理化特性改变密切相关。研究表明 COPD患者血浆纤维蛋白原水平也是反映体内血栓状态的一个指标。血浆纤 维蛋白原含量增高是血栓形成的危险因素 。,静脉血栓形成三要素,高凝状态,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症,血管壁损伤,创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症留置导管,循环瘀滞（
3、血流缓慢）,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,virchows三角理论,5,常用实验室检查指标,高凝状态的诊断标准探讨，临床荟萃1994,6,DD具重要参考价值,DD 500 ng/ml 进一步观察,DVT / PE DIC cancer sepsis elderly, 炎症, 外科手术后 OAC efficacy,500 ng/ml. 排除VTE 界值(0.5 g/ml),Cushman, Blood, 2003, 101, 1243,7,Geerts WH ,et.al.chest2008;133;381-453,传统抗凝能降低DVT发生
4、率，但DVT仍时有发生,8,DVT的早期抗凝治疗,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-9182012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,组织因子,阿加曲班、水蛭素,利伐沙班、磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,普通肝素低分子肝素,9,全球的使用情况,1990年日本上市外周动脉血栓性疾病（1990年）急性脑血栓形成（1996年）。抗凝血酶缺乏或者减低病人进行血液透析（1996年）用于抑制II型HIT患者的血栓症。（2008年） 2000年美国上市HIT病人血栓形成的预防和治疗（2000年）用于HIT或存在HIT危险的病人的PCI介入
5、治疗术中抗凝（2002年）2001年韩国上市外周动脉血栓性疾病急性脑血栓形成 2005年达贝中国上市发病48小时内的缺血性脑梗死急性期血液净化标准操作规程2010推荐,10,化学性质,Sekar Kethiresan MD,Jin Shiomura SA,Ik-Kyung Jang MD phD,Argatroban ,Journal of Thrombosis and Thrombolysis,13(1),4147, 2002,11,新型小分子直接凝血酶抑制剂,12,作用机制图,13,药代动力学及作用特点,Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32(suppl 3
6、):2328,14,1.不依赖抗凝血酶,直接与凝血酶催化活性位点结合，选择性强。,Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller, M.D.,Direct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.,15,2.深入抗凝,分子量小，深入血栓内部灭活结合态的凝血酶。,Marcello Di Nisio, M.D., Saskia Middeldorp, M.D., and Harry R. Bller,
7、M.D.,Direct Thrombin Inhibitors,The new england journal of medicine,2006,11:1028-1040.,16,3.安全性好,阿加曲班在较宽的剂量范围内，不会引起aPTT的过度延长。,Tamao Y，et al; Jap. J. Pharm. Ther.1986;14:712,17,与其他抗凝药比较,18,国内外指南对阿加曲班的推荐,ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）,NCCN静脉血栓性疾病指南（2012）,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2012）,AHA大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性
8、肺动脉高压治疗指南（2011）,19,阿加曲班是陈旧血栓、HIT抗凝首选,由于阿加曲班分子量小, 对已经被纤维蛋白血栓结合的凝血酶具有强的抑制作用, 对那些陈旧或者已经部分机化的血栓仍能发挥抗栓作用, 抑制被陈旧血栓结合的凝血酶的活性, 因此阿加曲班不但适用于急性血栓形成, 对于慢性病变仍然有相当的作用。,直接a因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。,20,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）,中国实用外科杂志，2009，vol29，No10内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家
9、建议2015,中华医学会重症医学分会,21,ICU 病人深静脉血栓形成预防指南,中国实用外科杂志，2009，vol29，No10,中华医学会重症医学分会,22,Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific State
10、ment From the American Heart Association. Circulation. 2011;123.,For patients with suspected or confirmed heparin-induced thrombocytopenia , a non-heparin-based anticoagulant , such as danaparoid ( not available in the United States ), lepirudin , argatroban , or bivalirudin , should be used .,美国AHA
11、对阿加曲班的推荐,23,Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer，et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123.,Pat
12、ients with IFDVT who have suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia should receive a direct thrombin inhibitor ( Class; Level of Evidence B ) .,In IFDVT patients with suspected or proven heparin-induced thrombocytopenia , we recommend initial anticoagulation with intravenous direct thromb
13、in inhibitors ( eg , argatroban , lepirudin ) , as for other proximal DVT patients with heparin-induced thrombocytopenia .,美国AHA对阿加曲班的推荐,24,用法用量,1.预防血栓形成：1支 Bid100 ml生理盐水或葡萄糖注射液稀释每次2-3h静滴,2.治疗血栓疾病：2支 Bid250 ml生理盐水或葡萄糖注射液稀释每次4-5h静滴,3.疗程12周，连续使用不超过4周。,规格： 20ml：10mg/支,25,监测时间：,监测范围：,超出范围：,监测指标：,监测方法,APTT值,给药开始2小时或给药量改变2小时。,APTT值处于给药前1.5-3倍，不超过 100s。,减量或停药，短期APTT值恢复正常。,26,更加有效,1.分子量小，深入微血管血栓,更加安全,达贝特点回顾,3.化学合成、个体差异小,4.肝脏代谢、肾损伤无需减量,1.半衰期短、监测方便、减少出血风险,2.注射剂、无胃肠道刺激,3.不引起HIT/HITTS,4.不引起骨质疏松,2.直接、可逆抑制凝血酶,5.深入抗凝，有效作用陈旧血栓,抗凝尽在您的掌握,28,
