1、课程内容,第一节 病情观察第二节 危重病人的抢救和护理第三节 常用急救技术,病情严重随时可能发生生命危险的人,危重病人,危重病人的一些共有特征,病情重病情变化快 置管多多有不同程度的意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食,病情观察,病情观察内容,一般观察情况危重病重点病情观察,6,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物,一般病情观察情况,7,表情与面容,面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。,常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：
2、表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,甲状腺功能亢进症面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神，暴躁易怒。,12满月面容：面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。,11肢端肥大症面容：头颅增大，面
3、部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。见于肢端肥大症。,9.肝病面容：面部晦黯、污秽，色素沉着。常见于慢性肝脏疾病。 10.苦笑面容： 牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风。,8.肾病面容： 面色苍白，眼睑、颜面浮肿。常见于慢性肾病。,18,白：皮肤苍、四肢湿冷提示休克紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红：发热性疾病，药物过量出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,皮肤与粘膜,19,肥 胖 消 瘦营养不良,饮食与营养,（二）体型类型（身体各部发育的外观表现
4、，包括骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态等）1.瘦长型 2.均称型 3.矮胖型,四、发育与体型,（一）正常发育，与年龄、智力、体格成长均衡一致。 成人发育的指标为： 头围=1/8-1/7身高 胸围=1/2身高 两上肢展开=身高 坐高=下肢长度,营养状态判断,标准体重：M(kg)=身高(cm)-100 0.9 F(kg)=身高(cm)-1000.85 正常体重在标准体重的10%内，20 %为肥胖。 体重指数（BMI）体重（kg）身高平方（m2） 18.5-22.9为正常，18.5为偏瘦，2324.9为肥胖前期，25 29.9为度肥胖，30为度肥胖。（2002年标准）,营养状态分级,毛发 皮肤 脂肪
5、 肌肉良好 光泽 红润 丰满 结实中等 介于两者之间不良 稀疏 干燥 菲薄 松弛,营养状态异常1.营养不良：摄食障碍-食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍-胃、肠、胰疾病 。 消耗增多-甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质：长期或严重疾病患者，极度消瘦。,2.营养过度：1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）,向心性肥胖,（二）体态 体位 1自动体位: 身体活动自如,不受限制。 2被动体位: 不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。,3强迫体位: 为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种：,（1）强迫仰卧位: 仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧
6、张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。,（2）强迫侧卧位 : 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如胸腔积液、肺脓肿等。 健侧向下见于大叶肺炎、气胸等。,(3)强迫俯卧位: 为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位。见于脊柱疾病。,（4）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。,（5）强迫蹲位： 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（6）辗转体位： 腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,（7）角弓反张位: 头
7、向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,（8）强迫停立位： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。,（二）步态1.鸭状步态（蹒跚步态）：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。2.醉酒步态 ：小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 。,3.慌张步态： 起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹。4.跨阈步态： 行走时将足高抬，骤然落下。 见于腓总神经麻痹。,5.共济失调步态: 见于脊髓疾病6.剪刀式步态: 脑性偏瘫步态7.间歇性跛行： 见于高血压、动脉硬化。,37,呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随症状,呕吐物的观察
8、1,(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸
9、味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,40,三、危重症病人的观察要点 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,41,血 压 BPblood pressure,生命八征（1） 三、危重症病人的观察要点 （T、P、R、BP，）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,42,皮肤
10、粘膜 Sskin & membrane,生命八征2（C、A、U、S),2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,43,体温（body temperature）,正常范围体温低于35或突然升高达40以上如何正确识别发热： （热程、程度、热型）把握合理尺度 什么时候需要处理？,44,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽,45,脉搏（pulse）,脉 率 成人为60100次/分脉 律 正常的脉律搏
11、动均匀规则，间歇 时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,46,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,47,呼吸（respiration）,正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律 呼吸困难需要慎重处置,48,异常呼吸的观察,频率异常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,49,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁
12、的侧压力，即压强 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,50,血压临床观察,影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高 排除以上因素血压仍高为病情因素,51,快速而有效的判断血压,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈动脉 SBP 60 mmHg,52,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oxim
13、etry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,53,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况,54,皮肤粘膜 Sskin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,55,体温（body temperature）,正常范围体温低于35或突然升高达40以上如何正确识别发热： （热程、程度、热型）把握合理尺度 什么时候需要处理？,56,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不
14、需特殊处理 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施 中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽,57,脉搏（pulse）,脉 率 成人为60100次/分脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,58,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,59,呼吸（respiration）,正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律 呼吸困难需要慎重处置,60,异常呼吸的观察,频率异常： 呼吸增
15、快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,61,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,62,血压临床观察,影响血压增高干扰因素： 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高 排除以上因素血压仍高为病情因素,63,快速而有效的判断血压,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg
16、,颈动脉 SBP 60 mmHg,64,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,1.缺氧程度判断,危重症患者的意识观察,意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估,什么是意识？,意识意识的内容,大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为,68,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正
17、常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,意 识 (C),意识障碍嗜睡,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激叫醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡,意识障碍意识模糊,程度较深的嗜睡，表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安，谵语或精神错乱。,意识障碍昏睡,处于熟睡状态，不易被唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停
18、止刺激后又进入熟睡状态。,意识障碍浅昏迷,意识大部分丧失，无自主运动。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激（如压迫眶上缘）有疼痛及躲避反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为25mm。,正常瞳孔,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,异常瞳孔瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄
19、类(阿托品、山莨菪碱)药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,大连医科大学附属第一医院中心ICU,三、危重病人的护理,危重患者的护理,病情的监测1、中枢神经系统 如意识的判断以及颅内压的监测2、循环系统 如心率、血压、中心静脉压的监测3、呼吸系统 如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测4、肾功能 如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测5、体温,危重患者的护理,保持呼吸道通畅 对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物。加
20、强临床基础护理 如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。（四）确保患者安全 （五）补充营养和水分,危重患者的护理,（六） 保证各种管道的通畅（七） 心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激,1.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查,2.保持各种管道通畅，妥
21、善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。3.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 4.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。5.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。,基础护理,做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。,晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆
22、盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,(3) 每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助漱口。,（4）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味,（5）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮。,饮食护理,饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。 流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。 半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥等。 普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。,鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁
23、等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫 升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。,采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食高血压患者宜低盐低脂饮食肾功能不全病人宜低盐甚至无盐，低嘌呤饮食肝功能不良病人宜低蛋白饮食危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗。,3.在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。4.善于忍耐、自制。5减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序。,6.精神过度紧张的患者可以遵医嘱适当给予抗精神药物。7. 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者,8对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。,
