1、外科学 肝疾病 （liver disease）,温州医学院附属第一医院 肝胆外科 单云峰,目的要求,掌握 原发性肝癌的诊断。熟悉 肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗；原发性肝癌的临床表现、鉴别诊断和治疗。了解 肝脓肿的病因；原发性肝癌的病因、病理；继发性肝癌的临床特点；肝棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。,讲授内容,第一节 解剖生理概要第二节 肝脓肿第三节 肝棘球蚴病（自学）第四节 肝肿瘤第五节 肝囊肿（自学）,第一节 解剖生理概要,1 肝的解剖1.1 宏观解剖肝的大小肝的毗邻肝的韧带肝十二指肠韧带,肝门解剖,第一肝门,第二肝门,第三肝门,脉管系统,门静脉系统：门静脉、肝动脉和肝胆管共同被
2、包裹在Glisson纤维鞘内，由门静脉的分布来代表。肝静脉系统：是肝血液的流出道，其分布与门静脉系统不相一致。,肝裂：肝内若干平面缺少管道分布，是分区的自然界线。正中裂：以起自胆囊窝中部、向后上方抵于下腔静脉左壁为界。将肝分为左、右两半。叶间裂：左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。段间裂：左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段、尾状叶也分成左、右二段。,Couinaud分段法,Couinaud以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础，将肝分为8段相当于尾状叶为段，左外叶为、段，左内叶为段，右前叶为、段，右后叶为、段。,1.2 微观解剖,显微结构：肝小叶，小叶中央是中
3、央静脉，围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细胞索之间为肝窦(窦状隙)。Kupffer细胞：肝窦壁上附有Kupffer细胞。汇管区：在肝小叶之间由结缔组织组成，其中有肝动脉、门静脉的小分支和胆管。肝窦：是肝的毛细血管网，一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。胆管：分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细胞之间。,肝显微结构,电镜观察,肝细胞：呈多角形，肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间的狄氏（Disse）间隙内，与肝窦内血液之间进行物质交换。毛细胆管：在相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙，其壁由肝细胞膜构成；肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管内。亚微结构：肝细胞浆
4、内有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等。,电镜观察,1.3 肝的血供,肝的血供2530来自肝动脉，7075来自门静脉。肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝所需氧量的4060。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达到1500m1/min。,肝的生理,分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬、免疫功能 造血、储血功能,2.1 分泌胆汁,约6001000ml/d，帮助脂肪消化及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道，参与肠肝循环。,2.2 代谢功能,肝将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将
5、糖原分解为葡萄糖，释入血液。,蛋白质代谢,合成、脱氨和转氨。蛋白质经消化液分解为氨基酸被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种蛋白质：白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。肝损害，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。肝将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨升高。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损伴有细胞膜的变化时，转氨酶被释出于血液中，血转氨酶升高。,脂肪代谢,肝能维持体内各种脂质(磷脂和胆固醇)的恒定性，使之保持一定浓度和比例。,维生素代谢,肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并予储存。肝还储存维生素B
6、族、维生素C、D、E和维生素K。,激素代谢,肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬化时对激素的灭能作用减退。体内雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起浮肿和腹水形成。,2.3 凝血功能,肝可合成或产生许多凝血物质：纤维蛋白原、凝血酶原；凝血因子、和。储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子、的合成是不可缺少的。,2.4 解毒功能,代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过单核-吞噬细胞系统进行吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而解毒。参与结合方式的主要是葡萄糖醛酸、
7、甘氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或排出体外。,2.5 吞噬、免疫功能,肝通过单核-吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中除去。,2.6 造血、储血功能,肝内有铁、铜、维生素B12、叶酸等造血原料，间接参与造血。肝储藏大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。,肝的再生能力,动物实验证明,将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能，且能在6周后修复生长到将近原来的重量。在人体，一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量。当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至右三叶肝切除术。肝对缺氧非常敏感，在常温下阻断入肝血流超过一定的时限，可能引
8、起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死。故常温下一次阻断入肝血流一般不应超过1520分钟为宜。,第二节 肝脓肿（liver abscess）,肝受感染后，未及时、正确处理可形成脓肿。细菌性和阿米巴性两种。发热、肝区疼痛和肝肿大。二者在病因、病程、临床表现及治疗上均各有特点。,1 细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）,病因致病菌：多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。,感染途径？,胆道：胆道蛔虫症、胆管结石、胆管炎肝动脉：化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症门静脉：坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢淋巴：肝周感染病灶经淋巴系统侵入伤口：开放性肝损伤途径不明：
9、隐匿型肝脓肿，可能体内存在某种感染性病灶，当抵抗力减弱时，引起肝脏的炎症和脓肿，有报道25伴有糖尿病。,临床表现,感染性先驱疾病，起病急。主要表现：寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温3940，弛张热，出汗、恶心、呕吐、食欲不振和全身乏力。肝区钝痛或胀痛、持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛；如脓肿在下缘较表浅部位时，右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大脓肿可使右季肋呈饱满，局限性隆起，局部皮肤凹陷性水肿。严重或有胆道梗阻者，可有黄疸。,演变,肝脓肿,向腹腔穿破,急性腹膜炎,肠间脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,向胸腔穿破,脓胸,穿入心包,胆管性肝脓肿穿破血管壁,血胆症,心包积脓,实验室检查,白细胞计
10、数增高，核左移。有时出现贫血。肝功能检查。,影像学检查,X线胸腹部透视：右叶脓肿：右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿，X线钡餐检查可见胃小弯受压、推移现象。B型超声检查：可分辨直径2cm的病灶并明确其部位和大小，其阳性诊断率可达96以上，为首选的检查方法。CT检查：阳性率也在90以上。,诊断,病史临床表现：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。辅助检查：X线、B型超声检查、CT。诊断性穿刺：在肝区压痛最剧处或B超引导下行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实本病。,鉴别诊断 阿米巴性肝脓肿,The lesion is peripherally located a
11、nd round. Rim is nonenhancing but shows peripheral edema,肝脓肿,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,右膈下脓肿,继发于化脓性腹膜炎或上腹部手术后。全身反应和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较著。X线检查：右膈下常有液气面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。,肝癌,病程较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无明显压痛。血清甲胎蛋白测定常呈阳性。B型超声检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或因癌块坏死合并感染时，可导致误诊。,胆道感染,多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。X线检查：无膈肌升高、运动受限
12、等。B超检查：肝区无液性暗区。,治疗,1全身支持疗法 营养支持纠正水和电解质平衡失调多次少量输血和血浆等增强机体抵抗能力,2抗生素治疗,经验性用药：在未确定病原菌之前，可首选对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等敏感的抗生素，如青霉素、氨苄西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素类、甲硝唑等。胆源性肝脓肿应选用经胆汁排泄的抗生素。细菌培养和抗生素敏感试验：选用有效抗生素。,3经皮肝穿刺脓肿置管引流术,适应证：单个较大的脓肿。方法：在穿刺点作一小的皮肤切口，在B超引导下置管引流后用等渗盐水(或加抗菌药物)缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。B超检查脓腔直径小于2cm，即可拔管。,4双介入治疗,经肝动脉插管局部灌
13、注抗生素经皮肝穿刺脓肿置管引流术,5切开引流,适应于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。,5.1 经腹腔切开引流,适用于多数病人，尤其是伴有需要手术治疗的胆道疾病者。术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染。脓腔内置多孔橡胶管引流。,5.2 经后侧腹膜外切开引流,主要适用于肝右叶后侧脓肿。经右侧第12肋床切口，在腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流。,5.3 经前侧腹膜外切开引流,适用于位于肝右叶的前侧和左外叶的肝脓肿并且与前腹膜已发生紧密粘连者。,6. 肝脓肿切除术,对病期长的慢性局限性的厚壁脓肿不能排除
14、肝癌者,术中须注意,脓肿穿破胸腔，应同时引流胸腔。胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道。血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。多发性细菌性肝脓肿不要遗漏病灶；多发性小肝脓肿不适于手术治疗。,7. 中医中药治疗,多与抗生素和手术治疗配合应用。以清热解毒为主，根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减。,阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）,是肠道阿米巴感染的并发症。阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内。绝大多数单发，应与细菌性肝脓肿鉴别。,非手术治疗,首选非手术治疗。抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依米丁。反复穿刺吸脓及支持疗法。大多数病人可获得良好疗效。,手术治疗
15、,1经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术 适应于病情较重、脓肿较大、有穿破危险者，或经抗阿米巴治疗、同时行多次穿刺吸脓而脓腔未见缩小者。应在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术。,2切开引流,适应证：经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者；脓肿继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，穿刺抽脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔者。,注意,对于不伴有细菌感染的单纯性阿米巴性肝脓肿，应采用闭式引流，以防止继发性细菌感染。,第四节 肝肿瘤（tumor of liver）,肝肿瘤：良性、恶性。良性肿瘤少见。恶性肿瘤：肝癌常见，又分为原发性和
16、继发性(即转移性)两种。,原发性肝癌（primary liver cancer）,我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为4050岁，男性比女性多见。近年来发病率有增高趋势。据1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。,HBV infection prevalence,病因,病因和发病机制尚未确定。肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素化学致癌物质水土因素（饮水污染）烟、酒,病理,大体类型：结节型：最常见，多伴有肝硬化。巨块型：呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微。弥漫型：最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬
17、化区别。组织学分类： 肝细胞型、胆管细胞型和混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌(91.5)。,按肿瘤大小分类,传统分类：小肝癌（直径5）大肝癌（直径5）现在分类：微小肝癌（直径2）小肝癌（直径2，5）大肝癌（直径5，10）巨大肝癌（直径10）,转移途径,肝内播散：原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压。肝外血行转移：最多见于肺，其次骨、脑等。淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。直接蔓延：向横膈及附近脏器直接蔓延。腹腔种植性转移,临床表现,早期缺乏典型症状，从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。
18、常见临床表现是肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状及肝肿大。,1肝区疼痛,半数以上为首发症状，持续性钝痛、刺痛或胀痛。肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。,2全身和消化道症状,早期常不易引起注意，表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、脱水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。,3肝肿大,中、晚期肝癌最常见的体征，约占95。呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小
19、结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。肝肿大或肝区肿块，病人偶然扪及而成为肝癌的首发症状。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。,其他表现,转移症状：如肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。特殊表现：少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等。并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。,诊断,凡中年以上，特别是有肝病史，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。甲胎蛋白(AFP)检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌。,肝癌血清标志物检测,1
20、血清甲胎蛋白(AFP)测定 对诊断肝细胞癌有相对专一性。放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。约30的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。,2血液酶学及其他肿瘤标记物检查,血清-谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、1-抗胰蛋白酶、-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶、5，-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。缺乏特异性，与AFP、AFP异质体等联合检测，结合AFP分析，有助于提高肝癌的确诊率。,影像学检查,1超声检查 可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或
21、门静脉内有无癌栓等。诊断符合率可达90，能发现直径2cm的微小癌灶。有较好定位价值,非侵入性检查方法，可用作高发人群中的普查工具。多功能B超：B超显像超声多普勒血流频谱信号的双功仪，以及彩色多普勒血流成像与双功仪综合组成的三功仪检查，超声造影，可提高肝癌的确诊率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴别。,2CT检查,具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90以上，可检出直径约1cm左右的早期肝癌，应用动态增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌检出率。多层螺旋CT，三维CT成像更准确。,肝细胞癌CT表现,3磁共振成像(MR
22、I),诊断价值与CT相仿，但可获得横断面、冠状面和矢状面图像；对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT；无需增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。可行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示其管腔内有无癌栓。,4选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查,对血管丰富癌肿，其分辨率低限约1cm，对2cm的小肝癌阳性率可达90。是目前小肝癌的定位诊断各种检查方法中最优者。为创伤性检查。,5放射性核素肝扫描,应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描，对大肝癌有助诊断。对于直径小于3cm的肿瘤，不易发现。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则可提高诊断符合率，能分辨12c
23、m病变。PET-CT较清晰，但费用贵不作为常规。,6X线检查,腹部透视或平片：可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。X线钡餐检查：位于肝左叶或巨大的肝癌，可见胃和横结肠被推压现象。,肝穿刺针吸细胞学检查,目前多采用在B超导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已不宜手术而需定性诊断者腹腔镜检查剖腹探查,鉴别诊断,肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。,治疗,早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键。早期手术切除仍是目前首选的、最有效的
24、治疗方法。,1手术治疗,(1)手术切除：手术适应证（中华医学会外科学会肝外科学组，2000）：1）一般情况：较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能分级属Child A级；或B级经短期护肝治疗后，恢复到A级；无广泛肝外转移性肿瘤。,2）根治性肝切除,单发的微小肝癌；单发的小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。,3）姑息性肝切除（1）,35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50以上；如超过
25、半肝，可分别作局限性切除；左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50以上；位于肝中央区（肝中叶，或，段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50以上；,3）姑息性肝切除（2）,或段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；难以清扫者，术后可进行放射治疗；周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。,(2)不能切除肝癌的外科治疗
26、,可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波热凝等单独或联合应用，有一定的疗效。肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞、灌注化疗或化疗栓塞，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除机会。,(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗,对根治性切除术后病人进行定期随诊，监测甲胎蛋白和B超等影像学检查，可早期发现复发灶。如一般情况良好、肝功能正常、病灶局限允许切除，可施行再次切除。,(4)肝癌破裂出血的治疗,可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。如全身情况较好、病变局限，可行急诊肝叶切除术。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又
27、不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。,（5）肝移植术,远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发或转移。（6）经腹腔镜肝癌切除术仅适于位于边缘部的微小或小肝癌，其实用性及疗效有待进一步观察。,2.B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗及体外高能超声聚焦疗法等,适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。优点：安全、简便、创伤小，部分可获得较好的治疗效果。,3化学药物治疗,（1）全身化疗：原则上不作。（2）皮下埋藏式灌注装置(微泵)化疗：肝动脉和（或）门静脉置泵作区域化疗栓塞，用于肿瘤姑息性切除术的后续治疗。（3）肝动脉插管化疗（
28、放射介入治疗）：适用于不能切除者。经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉，注入栓塞剂（碘化油）和抗癌药物行化疗栓塞。 常用化疗药物：氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表阿霉素、阿霉素等，通常采用联合化疗方案。每隔68周重复1次。约需治疗34次，以提高疗效。部分可获得再手术机会。,4放射治疗,对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者，可采用放疗为主的综合治疗。,5生物（免疫）治疗,卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏死因子等，可与化疗
29、等联合应用。应用淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但疗效尚欠肯定。,6中医中药治疗,根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应等。,疗效评价,小肝癌手术切除率高达80以上，手术病死率低于2，术后5年生存率有达6070。肝癌直径3cm者，术后5年生存率高达85.3；肝癌直径5cm者，术后5年生存率高达79.8；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率可达61.5。5年内仍有6070病人出现转移复发。术后随诊：AFP检测、超声波检查，以早期
30、发现复发病灶。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2。,2继发性肝癌（secondary liver cancer）转移性肝癌(metastatic cancer of liver),以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为多见。此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝。,临床表现,常以原发性癌肿所引起的症状为主要表现。部分病人在出现了消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、黄疸等继发性肝癌的症状后，其原发病灶仍不易被查出。有时与原发性肝癌难以鉴别。继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发展较缓慢。,诊断,关键在于查清原发癌灶。血清AFP测
31、定多为阴性。可为单个结节，多为多发结节。,治疗,孤立转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，而原发癌灶可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除。原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移表现者，也适宜手术切除。不能切除者，可选用肝动脉结扎术，肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗，肝动脉栓塞术或化疗栓塞，B超引导下肿瘤内注射无水酒精或抗癌药或射频、冷冻、微波治疗，全身化疗，放疗，中医中药治疗等。,肝良性肿瘤（benign tumor of liver）,较常见的是肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver)
32、。常见于中年患者，多为单发，也可多发；左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢，病程常达数年以上。,临床表现,瘤体较小时无任何临床症状。增大后主要表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。体格检查：腹部肿块与肝相连，光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感，有时可呈分叶状。,诊断,临床表现B型超声肝动脉造影CT，MRI或放射性核素扫描，特别是肝血池扫描等检查,治疗,手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。可作肝部分切除或肝叶切除术（直径8cm以上或有症状者）。对直径小于15cm者，也可采用血管瘤捆扎术。病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血，常可导致死亡。,思考题,1.简述肝Couinaud分段方法。2.细菌性肝脓肿的感染途径有哪些？3.简述肝脓肿的临床表现和治疗原则。4.如何诊断肝细胞性肝癌？5.简述肝细胞性肝癌的手术治疗原则。,THANK YOU!,
