1、骨与关节感染性疾病张卡岱,化脓性骨髓炎,是病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。 致病菌：多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌、肺炎双球菌等。 好发部位：四肢长管状骨干骺端，少数可由邻近软组织感染或伤口感染蔓延。亦可侵犯脊柱、颅骨、下颌骨、髂骨等。,病因病理 病菌进入骨髓的途径可为： 1.血行感染：最常见 2.附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓 3.感染随外伤由外界进入骨髓,1. 急、慢性化脓性骨髓炎,骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局 部脓肿。若细菌毒力小或机体的敏感性不高骨 脓肿可局限化形成慢性骨脓肿。但病灶一般继 续蔓延发展波及整个骨干。其蔓延途径有二：1.骨脓肿向外扩展，突破
2、干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。,2感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延， 形成骨膜下脓肿 儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以 感染一般不直接穿过骨骺进入关节。在成人中由 于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性 关节炎,婴幼儿骨骺与干骺血管相交通,儿 童骨骺与干骺血管不相连,成 人 骨骺与干骺血管相连,临床表现 急性起病有高热、寒战，以至昏迷等全身性毒血症状，局部可有红、肿、痛、热等炎症表现，白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主。治疗不及时或不彻底转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原因
3、是脓腔或死骨的存在。 慢性化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状，但病骨局部的肿胀、酸痛、脓肿或窦道形成可以较为明显。,影像学表现 软组织肿胀： 710天内X线检查无骨质改变，可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失骨质破坏 ：两周左右，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减 低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘 模糊的斑点 状透亮区,骨膜增生由于骨膜下脓肿的刺激骨皮质周围产生骨膜反 应，呈线状、层状的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳(又称骨柩)死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎骨质血供受阻骨皮质坏死形成大片长条状死骨
4、，周围有脓液将其与骨干分离呈现环形透亮带。长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征,急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始慢性期，骨的修复作用占优势 骨外膜增生（骨质硬化，外形增粗，密度增高） 骨内膜增生（骨质硬化、髓腔变窄或闭塞） 死骨死腔存在 邻近部位骨质疏松，远端骨萎缩 愈合标准，无死骨存在、破坏区消失,治疗前,治疗3月后,2、慢性骨脓肿：是慢性骨髓炎局限性表现 X线表现： 边缘整齐的圆形或卵圆形低密度区，周边硬化带 透光区反应性骨质硬化,3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎） 发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多发生于抵抗力较强的青年人，好发于长骨骨干如胫骨、腓骨、尺骨和
5、跖骨等处。 病人一般无全身症状，仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜间加重，有时可见皮下静脉曲张。症状反复发作为其特征。 X线表现：骨皮质增厚，骨干增粗，髓腔狭窄或消失，广泛性骨质硬化，密度增高无骨膜反应，无死骨,4、化脓性关节炎 病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有： 细菌经血流侵犯关节滑膜 邻近骨软组织感染灶向关节侵犯 关节开放性外伤后直接感染,病理与X线表现早期（23天）：关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明 显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液关节肿胀，关节间隙增宽。关节囊肿胀破裂蔓延至软组织软组织肿胀，密度增高，层次模糊。 中期（两周左右）：关节软骨可严重破坏，并累及 软骨下骨性关节面，引起骨骺
6、或骨端的骨质破坏，关节面模糊，间隙变窄；同时引起骨质增生修复、硬化、骨膜反应等骨髓炎改变。由于失用及充血引起骨质疏松。,晚期：软骨及骨质被破坏，引起关节纤维增生及骨增生修复，导致关节骨性强直，可见骨小梁穿过关节间隙，关节间隙消失 。其它：少见关节脱位、半脱位、发育畸形，关节内积气（产气菌感染）。,化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则骨质破坏，破坏区周围骨质硬化增白,化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形,5、脊柱化脓性骨髓炎 X线表现： 有骨质破坏伴有骨质增生 和硬化现象，最终以增生 为主和脊椎附件发病率高 是化脓性脊椎炎的特征,骨与关节结核,病因
7、病理 骨关节结核多继发于肺结核。多见于儿童及青年时期。结核杆菌经血行至骨或关节，易停留于血管丰富的松质骨内，如椎体、四肢长骨的骨骺与干骺端，以及负重大、活动多的关节滑膜。其中以脊柱最好发，其次为髋、膝、肘及掌指骨，长管状骨及扁骨少见。 病变进展缓慢，常以月计，偶以年计。X线征象迟于临床表现。,临床表现 全身症状有低热、血沉增速等。早期的局部症状有疼痛、肿胀和功能障碍等，无明显发红、发热。后期可有冷脓肿产生，穿破后形成窦道，并引继发的化脓性感染。长期病变可导致发育障碍、骨与关节的畸形和严重的功能障碍,骨骺、干骺端结核,影像学表现 1.病灶常为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类 圆形骨质破坏区 2.
8、病变周围一般无骨质硬化现象。在破坏区中可 见碎屑状或砂粒样死骨，无骨皮质的大片坏死 3.有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区， 轮廓呈分叶状,4.这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核 的特征，与慢性骨脓肿不同 5.干骺端结核进一步发展，最易穿过骺板而侵及骨骺 和关节，但极少向骨干发展 6.长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性骨髓 炎广泛，死骨少见。病变破坏区周围无明显硬化现 象,短管骨骨干结核,常见于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾 骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时 期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产 生，大多可自愈。,影像学表现 早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而
9、吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气臌”。骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，病骨周围的软组织亦有明显肿胀,脊柱结核,病因病理 好发于儿童及青年，以20-29岁之间发病率最高， 以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以胸 椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产 生后突。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两 个椎体，后突多不明显,分型按发生部位分为中心型：多见于儿童，以胸椎多见，病灶位于椎体中央开始向周围发展，产生广泛破坏、塌陷，可穿破椎间盘累及多个椎体，可产生后突畸形。边缘型：多年于成年、腰椎多见，病灶多位于椎体前缘，病灶较局限，
10、大多限于两个椎体。骨质破坏及椎体塌陷较轻。韧带下型：少见。主要累及椎旁韧带，椎体及椎间盘少累及。附件型：少见。多见成人。相连的椎板、椎弓根和关节往往同时累及。,影像学表现骨质破坏 椎间隙变窄或消失：是诊断脊柱结核的重要依据 脊柱畸形：后突畸形、侧弯畸形 冷脓肿形成（颈椎咽后壁脓肿、胸椎椎旁脓 肿，腰椎为腰大肌脓肿） 死骨较少见，表现为砂粒样死骨,主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。,L2、3椎体结核,L3、4椎体结核、椎间隙消失,T7、8椎体结核,L2、3椎体结核,C4椎体结核,正常颈椎X线,鉴别诊断化脓性脊柱炎 多单节或双节发病，破坏进展快，骨质增生硬化
11、明显，骨赘或骨桥形成。脊柱转移瘤 椎弓根破坏是其特征，很少累积椎间盘。椎体压缩骨折 病人有明确外伤史，多累积一个椎体，无侵蚀性骨破坏及椎间隙狭窄。,关节结核,根据感染途径，关节结核分为骨型及滑膜型两种 影像学表现 骨型关节结核： 1.位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏侧产生明显的 骨破坏，或者侵及骺板的边缘而进入关节，或者 直接穿破骨能破坏关节面 2.关节周围软组织阴影肿胀 3.关节间隙早期可以增宽，但一般呈不对称狭窄,膝关节结核（骨型）。胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节囊肿胀,滑膜型结核： 病变以髋关节及膝关节多见，其次为肘、腕及踝关节。其X钱表现为： 1.发病缓慢，呈亚急性或慢性滑
12、膜炎表现。关节软组 织肿胀和关节腔内大量渗液，关节肿胀 2.病变由滑膜侵犯至关节软骨下面，侵蚀软骨下骨， 使骨端关节面呈模糊、虫蚀样糜烂、破坏,3. 因病变来自滑膜，故破坏多在关节滑膜附着处，不承重的关节边缘产生，并往往波及关节间隙的两对应面，关节面边缘模糊破坏是关节结核的特征性表现4.骨质和关节软骨破坏明显时，关节间隙狭窄，关节常半脱位，附近骨质明显稀疏与萎缩5.关节结核破坏严重的病例可产生纤维性强直，而骨性强直少见,膝关节结核（滑膜型）。股骨内踝边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀,左腕关节结核：波及多个小关节,鉴别诊断,化脓性关节炎：起病急（数天），进展快，症状明显，骨质破坏迅速，常从承重面开始，有骨质增生、骨膜反应。关节结核：起病缓（数月），症状轻，骨质疏松明显，破坏发展慢，常从非承重边缘开始。少有骨质增生及骨膜增生。类风湿性关节炎：以四肢小关节多见，以手、腕为主，呈对称性，双侧掌指关节、指间关节梭形肿胀，关节间隙变窄，关节边缘局限性骨质破坏（鼠咬状）。晚期亦可出现关节强直。,
