1、处方笺格式范例：(说明： 煎、服法根据中医辩证的具体情况开具，以医疗机构中药煎煮室管理规范第四章煎药操作方法为准，本范例仅供参考)江油市医院处 方 笺门诊/住院病历号 门诊 科室 /病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25 岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 急性扁桃体炎 R：阿奇霉素片 0.25g10 片Sig： 0.5g qd医师 张 XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘 XX 药师/ 士（调配）王 XX 江油市医院 中药饮片处 方 笺门诊/住院病历号 门诊 科室 /病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25 岁 开具日期 2
2、012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 喘证-风寒束肺 R：炙麻黄 9g 桂枝 6g 苦杏仁 6g 炙甘草 3g桑白皮 9g 僵蚕 10g煎、服法：水煎服，用水 900 毫升，武火急煎 15 分钟，取药汁400 毫升，每次服 200 毫升，每日 2 次，饭后温服，每日 1 剂。 剂数：3 剂 医师 张 XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘 XX 药师/ 士（调配）王 XX江油市医院 中药饮片处 方 笺门诊/住院病历号 门诊 科室 /病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25 岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 感冒（气虚感冒） R：党
3、参 10g 茯苓 10g 苏叶 9g 葛根 9g 前胡 10g 半夏 10g 陈皮 10g 枳壳 10g 桔梗 10g 甘草 3g煎、服法：水煎服，用水 1200ml，武火先煎煮沸，文火久煎 40分钟，取药汁 600ml，每次服 200ml，每日 3 次，饭后温服，每日 1 剂。 剂数：3 剂 医师 张 XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘 XX 药师/ 士（调配）王 XX江油市医院 中成药处 方 笺门诊/住院病历号 门诊 科室 /病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25 岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 胸痹（心血瘀阻） / 冠心病 R：复
4、方丹参片 64 片Sig： 3 片 tid速效救心丸 40mg60 粒 Sig： 240mg tid医师 张 XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘 XX 药师/ 士（调配）王 XX 江油市医院 儿科处 方 笺门诊/住院病历号 / 科室/病区 / 床位号 / 姓名 李宝宝 性别 女 年龄 1 岁 8 月 2 天开具日期 2012 年 5 月 1 日 费别 自费 临床诊断 感冒（风热袭表） R：金银花 6g 蒲公英 4g 连 翘 4g 黄 芩 4g防 风 5g 紫 苏 3g煎、服法：水煎服，用水 500 毫升，武火急煎 10 分钟，取药汁200 毫升，每次服 20 毫升，每日服 3 次，饭后温服
5、，每日 1 剂。剂数：3 剂医师 张三 金额 2.8 元 药师（审核、核对、发药） 李四 药师/士（调配）王五 1、新生儿、婴幼儿应注明日、月龄；2、必要时应注明体重。 医院 精二处 方 笺门诊/住院病历号 科室 /病区 床位号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R：医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配） 编号 麻、精一医院处 方 笺门诊/住院病历号 科室 /病区 床号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 临床诊断 R：医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配） 医院 急诊处 方 笺门诊/住院病历号 科室 /病区 床位号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R：医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配） 医院 儿科处 方 笺门诊/住院病历号 科室 /病区 床位号 姓名 性别 年龄 岁 月 天开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R：医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配） 1、新生儿、婴幼儿应注明日、月龄；2、必要时应注明体重。
