1、,1例自发性脑出血合并型糖尿病患者使用胰岛素泵出现低血糖反应的护理体会,浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科 贺晓映,Page 2,病例,一般资料：患者、男、 49岁主诉：突发右侧肢体无力伴口齿含糊5小时 入院时间（入ICU）：2014-03-15-0950初步诊断：左侧基底节区脑出血 2型糖尿病 高血压病3级 极高危组 陈旧性脑梗塞,Page 3,案例（续）,病史：5小时前上厕所时突发右侧肢体无力，当时摔倒在地，家属发现其尚能呼之可应，但口齿含糊，言语不清，至我院急诊查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，请神经外科会诊后，告知有手术指征，但患者有长期服用阿司匹林史，手术风险极大，家属要求保守治疗
2、，遂转入ICU监护治疗。 既往史：高血压2年余，自服血压药控制，血压控制一般，最高血170mmHg糖尿病10年余，胰岛素（早20iu，晚12iu）控制血糖，家属诉血糖控制可5月前有脑梗死病史，长期服用阿司匹林否认药物过敏史，已戒烟戒酒,Page 4,案例（续）,查体（入院时）生命体征：体温36.7，心率94次/分钟，呼吸15次/分钟，血压160/104mmHg，疼痛0分，血糖13.2mmol/l。神经系统：嗜睡，口齿不清，GCS:3+2+5，双侧瞳孔等大等圆，右侧对光迟钝，左侧对光灵敏，四肢查体不配合，左侧肢体疼痛定位，右侧肢体疼痛无反应，双侧巴氏征阳性。实验室检查：糖化血红蛋白7.4%ICU
3、诊疗计划1.ICU常规护理，监测生命体征，I/O,神志，瞳孔，神经体征变化等2.随访CBC,PT,APTT,CX3,CX4,ABG,ECG,床边胸片等，随访CT3.暂予禁食，加强气道护理，防止误吸发生4.予止血，预防应激性溃疡，化痰，维持水电解质平衡等治疗5.监测血压，维持收缩压140-160MMHG，予预防DVT治疗6.病情危重，告知家属,Page 5,ICU期间血糖治疗情况,日期/时间,Page 6,ICU期间血糖控制情况,Page 7,案例（续）,2014-3-19-1330转入病房诊疗计划：监测瞳孔意识、血压脉搏及水电解质情况监测血糖，常规优泌林控制血糖治疗上予以纠正水电解质紊乱、肠内
4、营养支持、止血、脱水降颅压、改善脑代谢、营养神经等对症处理。（甘油果糖+甘露醇注射液脱水降颅压、甲泼尼龙针预防水肿、能全力肠内营养支持等）,Page 8,入病房后血糖控制情况,Page 9,入病房后血糖治疗情况,2014-3-19内分泌科会诊2014-3-20-1800使用胰岛素泵治疗（根据患者血糖情况，随时调整胰岛素泵基础量及方案） 胰岛素规格：赖脯胰岛素针（优泌乐） 基础量：28单位/天 胰岛素泵设置：基础率+餐前大剂量,胰岛素泵治疗,时间：2014-3-20至2014-4-8，共20天,Page 11,病房内血糖控制情况,3-27血糖4-1血糖4-6血糖,低血糖应急处理,4次低血糖均是遵
5、医嘱监测血糖时发现低血糖 发生低血糖时，患者GCS评分及生命体征无明显变化，无心跳加 快、冒冷汗等低血糖反应。处理：暂停胰岛素泵使用，立即给予50%GS20ml静脉注射，15min后纠正低血糖。,4次低血糖的具体原因,第1次低血糖（3-27-0600血糖：3.6mmol/L）原因分析：3-27-0345患者TPN输注过程中，家属协助患者翻身时意外拉出输液器又将污染的输液器插回三升袋内后告知护士，护士立即停输液，告知值班医生，将剩余的约400ml营养液丢弃；当时没有调整胰岛素基础率。第2次低血糖（3-27-1000血糖：3.1mmol/L）原因分析：一方面是病房护士与内分泌科值班医生间存在沟通交
6、流不足， 0600发生低血糖纠正后，0650内分泌科医生调整胰岛素泵基础量后继续输注。另一方面因为激素给药方式的改变，导致配置药物时间发生变化，导致用药时间不一致。,4次低血糖的原因分析,第3次低血糖（4-1-0600血糖：1.8mmol/L）原因分析：在胰岛素泵治疗的第12天（3-31），医嘱改甘油果糖250ml/ivgtt从Q8H改Q12H，5%GS100ml+氢化可的松针20mg/ivgtt从Q8H改Q12H，停TPN（1245输注结束）改能全力100mlBID鼻饲（1800执行1次）；当天胰岛素泵基础量未调整。第4次低血糖（4-6-1000血糖：1.2mmol/L）原因分析：在胰岛素泵
7、治疗的第17天（4-5），1040患者发生误吸，体温升高（最高40），GCS评分1+T+3，停能全力250mlQ6H鼻饲，1043予5%GS100ml+氢化可的松针20mg/ONCE，更改抗生素为头孢哌酮针剂+利奈唑胺片剂；当天胰岛素泵基础量未调整。,讨论,胰岛素泵治疗定义：是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。适应症：原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者应激性高血糖患者的血糖控制 血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病
8、患者无感知低血糖者等,讨论,胰岛素泵治疗优点：调控血糖平稳、输注精准、调节简单、使用方便优点成为目前糖尿病强化治疗的最佳手段。缺点：部分患者可能由于胰岛素泵使用不当，护理知识及经验欠缺，教育缺乏等诸多因素影响，致使用胰岛素泵后仍出现低血糖。,胰岛素泵使用期间的护理,正确使用及维护胰岛素泵预防低血糖发生护士掌握各种导致血糖控制不佳的因素针对各种因素采取相应的预防措施对于意识不清的患者胰岛素泵时，需增加血糖监测的频率患者发生病情变化的时候，护士应有意识的进行血糖监测，判断有无低血糖的发生,预防低血糖发生的措施,保证热量或碳水化合物正常摄入（肠内、外营养）肠外营养液使用时应做到匀速输注，保证每天开始
9、使用及结束的时间一致；肠内营养液剂量、频率、使用的方法（针筒灌注、重力滴注、营养液泵注）调整时，应报告医生调整胰岛素泵基础率；发生意外或其它原因突然停止肠内、外营养液输注时，及患者出现呕吐等现象，应报告医生调整胰岛素泵基础率；停肠外营养改肠内营养液时衔接需合理，关注患者摄入情况，必要时告知医生。2. 关注临床状态有无改变如患者原来高热到体温恢复正常，GCS评分上升提示患者病情好转，应激状态消失，需提醒医生是否需要调整基础率，预防低血糖发生。,预防低血糖发生的措施,3. 关注药物情况 (如糖皮质激素、脱水药物等)护理人员需熟悉影响血糖的药物如糖皮质激素，血管加压素，及专科常用药物如甘露醇，甘油果
10、糖等应做到按时按量给予，特别是糖皮质激素该类药物的使用频率及剂量发生更改时需提醒医生是否需要调整胰岛素泵基础量。遵医嘱正确监测血糖，并及时记录血糖值；以便于医生查看患者血糖情况，给予及时有效的调整护士在胰岛素泵治疗期间，应该与团队中的各个成员进行及时有效的沟通与交流,欢迎大家提问、指正！,血糖升高原因,糖尿病病史应激状态高钠血症糖皮质激素使用脱水药物使用肠内、外营养使用等,分析血糖治疗情况及目标值,2009年AACE/ADA住院患者的血糖控制共识指出危重患者的血糖控制 ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 3. 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率 4. 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖,实时动态血糖监测及胰岛素泵,24小时血糖动态趋势图,
