1、心身医学,第三章 心身疾病总论,心身疾病（psychosomatic diseases）或称心理生理疾患（psychophysiological diseases)， 是指心理社会因素在疾病的发生、发展、防治和预后的过程中起重要作用的躯体器质性疾病，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。,概念,第一节 从心身疾病到心身障碍,一、古代心身概念的由来在西方，对心身概念的早期认识可以追溯到公元前400年的古希腊文明时期公元前400年的古希腊名医希波克拉底（Hippocrates）注意到心理因素和气质类型对人体的影响，他的心身相关思想体现了古代医学朴素的心身统一观。古罗马时期的名医盖伦（Galon）的
2、体液学说。中世纪阿拉伯医学创始人阿维森纳注意到言语刺激对机体的影响，提出用言语疏导的方法治疗疾病。15世纪后哈维（W.Harvey）的血液循环学说、维萨里（Vesalius）和莫干尼（Morgagni）的解剖学发现巴斯德（LPasteur）和魏尔啸（RVirchow）的现代实验医学医学模式向生物医学模式转变。使生物医学模式下现代医学出现了“心”与“身”的分离。,二、现代心身概念的产生,现代心身疾病源于心身医学。心身（Mind-body）最早是由德国精神病学心身疾病中的“心身的” (psychosomatisch或psychosomatik)一词1918年德国哲学家和精神病学家Heinroth最
3、早使用。弗洛伊德（S.Freud）为首的精神分析学派，在论述癔症的转换症状时强调心身的影响。20世纪中叶，亚历山大（Alexander）为了探讨心理动力学理论的发病而进行研究的 “经典的心身疾病”或“神圣七病”。认为心身疾病的特点： 促进病发发某种疾病的特异性冲突，必须有遗传的、生化的及生理的某种因子存在； 在某种特异生活情境中，病人的关键冲突被激活和增强； 激活的冲突伴有强烈的情绪，通过植物性、内分泌性或神经肌肉的通路而引起结构与功能的改变。亚历山大的概念中已经含有现代心理生理学及多因素发病的雏形。,二、现代心身概念的产生,美国精神病专家董巴（Dunbai）1938年提出。在情绪与身体变化著
4、作中总结了患者个性与疾病发生之间的关系，阐述了心身相关的论点。1980年美国的心身医学所研究的心身疾病定义为：由环境心理应激引起或加重躯体病变的疾病称为心身疾病。美国精神疾病诊断治疗手册(DSM)，在1952年DSM-设立“心身疾病”；1968年出版的DSM-更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”；1980年版DSM-及1987年版DSM-R均用“影响身体状况的心理因素”；DSM-IV改为“影响医学情况的心理因素”(PFAMC)。,二、现代心身概念的产生,WHO制订的国际疾病分类（ICD9）分为“心理生理障碍”及“精神因素引起生理功能障碍”等。 ICD 10 将“心身疾病”归为“神经症性、应激
5、相关的及躯体形式障碍”( F4 )，“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”( F5 )及其他分类中。我国 1958 的精神疾病分类中没有心身疾病。中华医学会精神病分类-1981中，“心身疾病”列第13类。中国精神疾病分类第 2 版修订版(CCMD-2R)把心身疾病相关内容放进“与心理因素有关的生理障碍”( 分类5 )和“神经症及与心理因素有关的精神障碍”( 分类4 )中，及“儿童少年期精神障碍”中;现在的 CCMD-3 更接近 ICD-10。,三、现代心身疾病概念的产生,1992年日本心身医学会将心身疾病定义为：“躯体疾病中，其发病及经过是与心理社会因素密切相关的，有器质或机能障碍的病理过程。
6、神经症(如抑郁症)等其他精神障碍伴随的躯体症状除外”。狭义的心身疾病是指心理社会因素在疾病的发生、发展、防治和预后的过程中起重要作用的躯体器质性疾病，如冠心病、原发性高血压和溃疡病等。广义的心身疾病及分类广义的心身疾病是指心理社会因素在疾病发发生、发展、防治及预后过程中起重要作用的躯体性器质性疾病和功能性障碍。从广义的角度心身疾病可分为三类：心身反应（psychosomatic reactions) 心身障碍（psychosomatic disoreders心身疾病（psychosomatic diseases,第二节 心身疾病的范围,一、心身疾病的流行情况1.国外心身疾病见于临床各科，涉及人
7、体的各个器官和系统。国外调查发现人群心身疾病的患病率为10%60%；日本九州大学附属医院内科调查发现门诊心身疾病患者占26.3%，美国学者临床观察发现约有50%的就医者的症状与心理因素有关，2.国内及综合发病率上海复旦大学徐俊冕等对大型综合性医院门诊病人1108例的调查表明，368人为心身疾病（32.2%）综合国内外有关心身疾病流行病学资料，临床心身疾病的发病约为22%35%。内科系统心身疾病比例约在32.2%35.1%。内分泌系统患者中心身疾病比例在60%以上。,二、心身疾病的分类,对心身疾病概念和理论的认识尚未完全统一，使心身疾病的范畴和分类受到影响。在心身医学较为发达的国家如美国、日本均
8、有各自的分类方法。在我国，目前尚无统一的分类标准和方法。,（一）美国精神医学会精神疾病百科全书第三版将心身疾病分为10类,1循环系统。冠状动脉性心脏病、原发性高血压病，心肌梗死、心绞痛，充血性心力衰竭、心脏神经症等。2呼吸系统。过度呼吸综合征、支气管哮喘，神经性咳嗽，心因性呼吸困难等。3消化系统。消化性溃疡，食道痉挛和神经性呕吐、溃疡性结肠炎，神经性厌食等。4内分泌系统。肥胖症，糖尿病，甲状腺功能亢进、垂体功能低下、甲状旁腺功能低下、甲状旁腺功能亢进等。5神经系统。偏头痛，植物神经功能紊乱，肌紧张性头痛，联合性头痛等。6免疫系统。感染性疾病，器官移植，系统红斑狼疮，自身免疫病等7骨骼肌肉系统。
9、风湿性关节炎，书写痉挛等。8妇产科。功能性子宫出血，更年期综合征，经前期紧张综合征，围产期抑郁症等。9皮肤科。多汗症，全身皮肤瘙痒症，荨麻疹，人工性皮炎，异位性皮炎，银屑病，心因性紫癜等。10其他全身性疾病。肥胖，类风湿性关节炎，癌症等。,（二）日本心身疾病分类标准,1循环系统。冠状动力性心脏病、原发性高血压病，心肌梗死、原发性低血压，一部分心律不齐，心脏神经症等。2呼吸系统。过度呼吸综合征、支气管哮喘，神经性咳嗽等。3消化系统。消化性溃疡，食道痉挛和神经性呕吐、溃疡性结肠炎，神经性厌食，溃疡性结肠炎，过敏性结肠综合征，腹部饱胀，空气呑咽等。4内分泌系统。肥胖症，糖尿病，甲状腺功能亢进、心因性
10、烦渴，甲状旁腺功能亢进等。5神经系统。偏头痛，植物神经功能紊乱，肌紧张性头痛等。6泌尿系统。阳痿，夜尿症，过敏性膀胱炎，原发性性功能障碍等。7骨骼肌肉系统。类风湿关节炎，全身性肌肉痛，书写痉挛，脊椎过敏症，痉挛性斜颈，外伤性神经症，面肌痉挛等。8皮肤科。多汗症，神经性皮炎，皮肤瘙痒症，荨麻疹，银屑病，心因性紫癜等9妇产科。痛经，功能性子宫出血，不孕症，月经失调，更年期综合症等。10眼科。飞蚊症，原发性青光眼，眼肌痉挛，眼肌疲劳，眼睛癔症等。11耳鼻喉科。神经性耳鸣，梅尼尔氏综合征，神经性耳聋，咽喉部异物感，晕车等12口腔科。口吃，咀嚼肌痉挛，心因性牙痛，口臭，异味症等13儿科。学校性哮喘，站立
11、性调节障碍，心因性拒食，夜惊症，口吃等。14手术前后的状态。肠管粘连症，多次手术综合征，倾倒综合征，整形后神经症等,（三）按躯体病变状态分类,躯体病变主要分躯体性病变和器质性病变两种状态，根据这两种状态可以把心身疾病分为两大类。心身症由心理、社会引起的躯体功能性改变，这类疾病属功能性病变，但亦有躯体症状和一定的病理改变。心身病由心理、社会引起的躯体器质性病。可分两种：一种是心理社会因素直接致病。另一种是心理社会因素在发病中起触发作用。以功能性改变的心身症，在一定条件下，也可以演变为器质性疾病，心身症与心身病在一定程度上只体现疾病发展的不同阶段。,三、心身疾病的范畴,医学模式正在由“生物医学模式
12、”向“生物-心理-社会模式”转变，心理和社会因素对健康和疾病的影响作用也相应地得到重视，心身疾病的范畴也在不断地扩展。,第三节 心身疾病的诊断,一、诊断心身疾病的认识基础医学模式（ medical model ）又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点即是人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化了的风格和特征。,一、诊断心身疾病的认识基础,1自然哲学医学模式 随着社会生产的发展人类逐渐认识自然现象，并努力用自然主义的观点解释疾病的病因及发病机制
13、，在使用中积累了大量有药理作用的动植物、矿物治疗疾病的经验，从而形成了经验主义的医学模式自然哲学医学模式，对疾病有了自然哲学的认识 。2机械论医学模式 认为疾病是这架机器某部分机械失灵，并用机械观来解释一切人体现象，忽视了人的生物性、社会性以及复杂的内部矛盾。医生的任务就是修补机器，头痛医头，脚痛医脚，这是以修理机器（治疗）为主的机械医学模式。3生物医学模式 生物医学模式（ biomedical model ），生物医学模式是指建立在经典的西方医学基础之上尤其是细菌论基础之上的医学模式。由于其重视疾病的生物学因素，并用该理论来解释、诊断、治疗和预防疾病以及制定健康保健制度，故被称为生物医学模式
14、。,4生物-心理-社会医学模式 人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。,一、诊断心身疾病的认识基础,二、心身疾病诊断模式,（一）心身疾病诊断模式 心身疾病的诊断，既不同于躯体疾病的诊断，也区别于精神疾病的诊断。它应该在寻找躯体疾病的同时，也要寻找心理社会因素在躯体疾病发生、发展、防治和预后中的作用。,（二）疾病与疾患的区别,（三）病人心理,1病人心理的表现类型：（1）躯体疾病所致的心理问题； （2）治疗所致的心理表现；（3）导致机体病变的心理问题； （4）治疗或医疗环境
15、心理变化（5）精神疾病的心理失常2病前、病中及就医心理：（1）病前心理也称致病心理，主要研究心理状态与疾病发生的关系。（2）病中心理是指疾病导致的心理表现和个体差异，及其对疾病发生、发展、防治和预后的影响。肿瘤患者的心理表现和个体差异对肿瘤治疗和预后的影响；（3）就医心理患者在各种检查治疗过程中的心理表现和个体差异与疗效的关系。,三、心身疾病诊断程序,（一）心身疾病史 与一般躯体疾病史相比较，对个人经历的询问和回顾应该更加深入。应从心理学的角度出发，深入细致地了解的心理发展过程，从患者幼年时决定其个体心理发展和人格形成的家庭环境及个人遭遇开始，直到受教育、就业、婚姻、人际关系、生活经历的重要事
16、件等等，逐一进行了解，这样才能全面了解和分析患者幼年的心理矛盾和体验、亲子关系、生活环境中的矛盾和冲突，以及它们与目前心身症状之间的关系，弄清患者的心理社会紧张刺激对心身症状的作用。此外，同一般病史一样，既往史和家庭史也不能少。,（二）体格检查,包括：体温、脉搏、呼吸、血压。1一般情况；2皮肤黏膜；3头部及其器；4颈；5胸部；6桡动脉；7腹部；8外生殖器；9.脊柱及四肢；9神经反射；10根据心身疾病情况必要时可进行相应的专科情况检查,（三）心理评估,精神检查基本上包括两个方面。一方面通过医生与患者直接接触，面对面交谈，即通过晤谈了解患者的思想情况和心理过程。另一方面通过侧面观察或借助于患者书写
17、的书面材料等了解其精神状态。1一般表现 包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。2感知觉障碍 对感觉主要观察有无感觉过敏、减退、倒错和内感性不适等；对知觉主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。 3思维障碍 有无思维逻辑障碍可以通过观察和交谈了解患者的言语表达情况；有无思维内容障碍可以通过谈话了解思维内容。 4情感障碍 既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。,（三）心理评估,5意志和行为障碍 通过谈话了解患者的意志活动是否存在增强、减退、缺乏、倒错及矛盾意向 6定向障碍 对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。7记忆障碍 分近
18、记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况，检查是否存在记忆增强、记忆减退、遗忘、错构与虚构、潜隐记忆等。8智能障碍 一般包括计算、常识和判断能力。10自知力 指患者对自己心理状态的认识和判断能力。,（四）心理生理检查,有时为了确定病变的部位和性质，并排除其他器质性疾病避免误诊或漏诊还须进行必要的化验（如血、尿、粪便等），X线，心电图，肺功能测定，脑电图，肌电图以及一些特殊的检查如计算机X线断层扫描（CT），核磁共振体层扫描（MRI），单光子计算机断层扫描（SPECT）及正电子体层扫描（PET）等以排除这些原发疾病。,（五）心理负荷试验,给予种种心理负荷，以观察
19、在应激状态下的身体功能反应，也有利于心身相关疾病的诊断 。（六）心理社会因素的评估心身疾病的发病与心理社会因素的关系极为密切，因此对心理社会因素进行评估也有利于心身疾病的诊断。关于心理社会因素的评估主要包括以下几个方面：就诊前一年中的应激水平，主要是指应激性生活事件的评估和调查；应对能力和社会支持状况的评估；人格类型；目前的心理状态。,四、心身疾病的诊断要点,心身疾病与一般的躯体疾病都有躯体症状，但病因不同。心身疾病的特点是心理社会因素在疾病的发生、发展、防治和预后上起重要的作用，而一般躯体疾病没有这些特点。心身疾病与神经症及某些精神疾病的发病均与心理社会因素有关，但心身疾病表现有明确的躯体症
20、状，累及的通常是在植物神经支配下的器官系统，而神经症和精神疾病则没有器质性病变，只表现为功能障碍。故诊断心身疾病既注意区分躯体疾病，也要排除神经症和某些精神疾病。,（一）心身疾病的特点,1心身疾病必须具有躯体症状和与躯体症状相关的体征2心身疾病的发病原因应是社会心理因素，或主要是社会心理因素。3心身疾病通常涉及自主神经系统所支配的系统或器官。4同样性质、同样强度的社会心理因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者或已患有心身疾病者则可引起病理生理改变。5遗传和个性特征与心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人易患某一“靶器官”的心身疾病。6有些患者可提供较准确的社会心
21、理因素的致病过程，而大部分患者不了解社会心理因素在发病过程中的作用，但能感到某种心理因素会加重自己的病情。,（二）异常心理与正常心理的区分,区分心理正常与异常的三原则：1主观世界与客观世界的统一性原则。2心理活动的内在一致性原则。3人格的相对稳定性原则。,（三）心身疾病诊断要点,1躯体症状，有明确的器质性病理改变或病理生理学变化。2明确病因，确定心理、社会因素存在，且心理、社会因素与疾病的发生有密切关系，病情改变常受心理、社会因素影响。3疾病的发生与患者的性格和易感性有某些关系。4排除躯体疾病和神经症的诊断。,第四节 心身疾病诊断性晤谈与功能检查,一、心身疾病诊断性晤谈1建立和睦关系（rapp
22、ort） 指晤谈双方相互理解的人际关系。被称为晤谈的第一需要。这种相互理解的基础是病人的信任和医生的同情。由于心身诊断晤谈要涉及患者的思想情感、家庭情况、成长经历、价值观、个人意愿，甚至隐私;因此，必须有良好的医-患关系为基础。2晤谈的原则 晤谈过程中一定要注意晤谈的保密性和医生与患者之间的心理互动。晤谈的保密性，是因为心身疾病的病因常涉及患者的隐私、人际关系、夫妻感情和社会问题，很多患者不希望为他人知晓。因此晤谈一开始，医生就要向患者提出保密的保证，只有打消了患者的顾虑，晤谈才能更有效地进行，获得的信息才更全面，更真实。,3晤谈步骤,营造和谐气氛；确定目前情况了解过去对资料信息分析、归纳，补
23、充提问。,4晤谈的内容,求医动机；主诉及现病史；疾病发生、发展中的心理社会因素；早年心理发展经历；个性倾向及适应能力;既往治疗经历（医-患关系）；个人现实状况及意愿。,5晤谈的技巧,（1）倾听的技巧 （2）影响对方的技巧（3）晤谈中非言语技巧,二、自主神经功能状态检查,常用的检查方法：1眼球颈动脉压迫试验 2皮肤划纹征 3皮肤温度测定 4药物试验 5温格( Wenger)因素分析法 6乙酰甲胆碱试验,皮肤划纹症(dermographism),三、自主神经功能检查,(一)远端交感神经功能检查1定量发汗运动轴突反射试验（quantitative sweating axon reflex test，
24、QSART）2皮肤电反应（Galvaine skin response，GSR）3小静脉-小动脉反射(veno-arteriolar reflex，VAR) 4皮肤划痕局部血管运动反应,(二)全身自主神经功能检查,1温度调节发汗试验。2血浆NE浓度3卧位起立心电图试验4卧立试验5微震6竖毛反射 7交感神经功能障碍简易测试8压力反射指数（baroreflex indices，BI）9心率频谱分析10Shellong站立试验11Valsalva试验12冷加压试验,(三)其他试验,1眼-心反射（Aschner-Dagnini reflex）2耳蜗性瞳孔反射3毛果云香碱试验4阿托品试验（Sicksin
25、ussyn-drome）,阿托品硫酸盐,5自主神经功能综合评价,检查项目 交感功能亢进 副交感功能亢进_1.唾液分泌量(3分钟) 少 多 2.唾液的pH 高 低 3.皮肤划纹症潜伏时间 长 短 4.皮肤划纹征持续时间 短 长 5.手掌电传导度 高 低 6.前臂皮肤电传导度 高 低 7.收缩压 高 低 8.舒张压 高 低 9.脉 压 低 高 10.窦性心律不齐 少 多 11.心搏间隔 短 长 12.舌下温度 高 低 13.手指温度 低 高 14.淋巴细胞数() 少 多 15.白细胞数 多 少 16.嗜酸性白细胞() 少 多 17.血糖 高 低 18.O2耗量 多 少 19.瞳孔直径 大 小 20.呼吸振幅平均值 小 大 _,四、心身疾病临床评估的展望,涉及个体心理社会诸方面与躯体各系统不同脏器的障碍，评估时应作全面考虑，灵活运用现有的心理测验。重点:要开发新的心理测验（不仅评定消极面，还要评估个体的积极因素）；要编制适合各系统或具体疾病临床评估应用的心身医学的成套测验。,
