1、冠心病诊疗进展摘述,阜外心血管病医院 杨伟宪2015-8-22,目,录,1,2,3,4,欧美最新指南对NSTE-ACS诊断强调危险分层,STEMI-强调首诊接触,欧美最新指南推荐新型抗凝、抗血小板药物,新技术简介： 药物洗脱球囊 完全生物可降解支架,3,欧美最新指南对NSTE-ACS诊断强调危险分层,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,更重视肌钙蛋白检测在早期危险分层中的作用TIMI评分，GRACE评分筛选高危人群，积极介入治疗,4,Windecker S, et al. Eur H
2、eart J. 2014;35(37):2541-2619 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014欧美最新指南,5,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,针对早期危险分层，美国新指南更加重视尽早检测肌钙蛋白水平,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.000000
3、0000000134.,所有以ACS症状入院的患者应测量心肌标记物（I/B） 心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应测量心肌特异性肌钙蛋白（I/B）,所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现36小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化模式（I/A）,6,早期危险分层使用高敏肌钙蛋白再评估，导致NSTEMI增加，UA减少,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用高敏cTn T再评估后，NSTE
4、MI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,7,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS越来越罕见,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary
5、 in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.UA和NSTE
6、MI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS（如UA）越来越罕见。,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.,指南建议：使用NSTE-ACS新标题，替代UA和NSTEMI,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,8,2013年瑞典ACS患者中，U
7、A比例显著低于AMI,2013年瑞典69家医院注册47,888例患者数据。其中59%由急性冠脉疾病（CAD）引起。40%（n=19,041）为AMI，6%（n=2790）为UA，13%（n=6,222）为稳定性心绞痛。,UA占所有ACS的13%,急性心梗AMI：87%,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）p20,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定性心绞痛；AMI：急性心梗,9,第三版心肌梗死全球定义：首选肌钙蛋白水平作为诊断MI的必要条件,心肌标记物（首选肌钙蛋白cTn）至少有1次数值超过参考值上限的99百分位且呈现升高和/或降低趋势，同
8、时存在下列情况之一：心肌缺血临床症状新发或推测为新发ST-T波改变或新发左束支传导阻滞心电图出现病理性Q波影像学检查显示新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常冠状动脉造影或尸检明确冠状动脉内血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌钙蛋白,10,早期危险分层的意义：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗,Assessment of prognosis guides initial clinical evaluation and treatment and is useful for selecting the si
9、te of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.,P2Y12 inhibitors, platelet glycoprotein GP IIb/IIIa inhibitors), and invasive management预后评估可指导初始临床评估和治疗，并可指导选择治疗地点（CCU、病房或门诊监护室）、抗栓治疗策略（如P2Y12受体抑制剂、GPIIb/IIIa抑制剂）和侵入性治疗策略。（见19页）,A
10、msterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,CCU：冠心病重症监护室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,11,指南推荐的常用早期危险分层工具及相关风险因子,http:/www.timi.org/index.php?page=calculatorsEagle EA, et al. JAMA. 2004;291:2727-2733,年龄65岁3个冠心病风险因素冠心病（狭窄50%）既往7天内使用阿司匹林24小时内严重心绞痛发作2
11、次ST段改变0.5mm心肌标记物阳性,分值1111111,年龄每10岁心梗病史充血性心衰史心率每30次/分收缩压每20mmHg基线血清肌酐水平每1mg/dl基线心肌标记物阳性ST段压低非院内PCI,OR1.71.42.11.31.11.21.51.51.9,TIMI风险评分,GRACE风险评分,12,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件,入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。,Mehta SR
12、 et al. NEJM 2009;360:2165-75,6个月死亡、MI或卒中发生率（%）,GRACE评分140,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619,#次要高危标准包括：糖尿病，肾功能不全，LV功能下降(射血分数40%)，心梗后早期心绞痛，近期PCI，既往CABG，GRACE评分中高危,15,近年大型研究显示，NSTE-ACS患者启动PCI的时间越来越短,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2013,FRISC IILancet 19
13、994天1,CURE PCILancet 20006天2,RITA-3Lancet 20023天3,CRUSADECirculation 200523.4h4,ACUITYNEJM 200619.7h5,CHAMPIOMPLATFORMNEJM 20097.9h6,CHAMPIOMPHOENIXNEJM 20134.4h7,1.FRISC II Invetigatiors.Lancet,1999;354:708-715.2. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-5333.K A A Fox et al. Lancet,2005;366:914-920.4
14、.Jason W.Ryan et al.Circulation,2005;112:3049-3057.5.Gregg W.Stone et al.NEJM,2006;355:2203-2216.6.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2009;361:2330-2341.7.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2013;368:1303-1313.,16,瑞典大部分NSTEMI患者行紧急和早期介入治疗,约2/3的NSTEMI患者在入院后72小时内行PCI,2013年瑞典NSTEMI患者从入院至PCI时间分布,0,1,2,3,4,5,6,7,入院至PCI时间（天）
15、,1700,1500,1600,1400,1300,1200,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,100,0,患者数,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）,NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,17,小结1：欧美最新指南对NSTE-ACS诊断强调危险分层,危险分层的目的：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗1针对NSTE-ACS的早期危险分层，新指南更加重视肌钙蛋白的价值1常用早期危险分层工具：TIMI风险评分和GRA
16、CE评分2,3高危患者建议早期介入治疗,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.http:/www.timi.org/index.php?page=calculatorsFox KAA, et al. BMJ.2006;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.,STEMI-强调.,首诊接触合理流程，策略后勤保障,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-
17、2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,系统延迟时间越短，死亡率越低,无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol. 2011;108:776 781.,系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PC
18、I治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系,DIDO: door-in door-out,21,首次医疗接触时间,首次医疗接触指: 急救人员或医师或其他医务人员在院前对患者进行初次评估(12导联ECG)时或患者到达医院急诊室时,397.341,022, 有效期至2016年4月,Windecker S, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278,2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南建议首次医疗接触时对STEMI患者启动抗血小板治疗,*首次医疗接触指急救人员或医师或其他医务人员在院前对患者进行初次评估(12导联ECG
19、)时, 或患者到达医院急诊室时,Windecker S, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu278,397.341,022, 有效期至2016年4月,Montalescot G, et al. NEJM.org. September 1, 2014,院前组24h内支架血栓发生率0,2014 ESC公布的ATLANTIC研究提示：院前 较 院内启动替格瑞洛更多降低术后支架血栓发生率,国际多中心、随机、双盲研究，入选1862例发病6h内的进展性STEMI患者，随机分为院前替格瑞洛治疗组（急救车给药）和院内替格瑞洛治疗组（导
20、管室给药）。主要终点为PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。,院前 vs 院内提前31分钟使用替格瑞洛降低了术后支架血栓发生率,ATLANTIC结论及意义,ATLANTIC探索STEMI患者PCI术前抗栓治疗的时机：替格瑞洛可灵活用于院前或院内，不增加出血风险ATLANTIC为指南推荐PCI术前尽早启动抗血小板治疗提供了证据支持,Montalescot G, et al. NEJM.org. September 1, 2014,2014 欧洲指南（最新）-策略技巧,2014 欧洲指南（最新）-溶栓后,STEMI,小结2 STE
21、MI,首诊接触，积极抗血小板药物治疗积极血运重建，包括溶栓后加强后勤保障,新型抗凝、抗血小板药物治疗,TRITON-TIMI 38研究设计,Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:62735.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,TRITON-TIMI 38：普拉格雷降低心血管复合终点,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,普拉格雷未能进一步降低心血管死亡,P0.001,P=0.31,P
22、0.001,P=0.93,TRITON TIMI38: 试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,TRITON: 安全性终点,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357(20)
23、:2001-15.Bhatt DL. N Engl J Med 2007;357:2078-81.,35,指南推荐首次医疗接触时启动P2Y12受体抑制剂，同时强调：冠脉解剖学诊断不明确者不推荐使用普拉格雷,Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278,替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合,Husted S, et al. Cardiovasc Ther 2009;27:259-274.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,抗血小板治疗的最佳目标是将患者治疗控制在
24、治疗窗范围内,治疗窗的意义在于有效减少缺血事件的同时，避免因过度抑制血小板而产生的出血风险,Cannon CP, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(19):1844-1851.Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057.Becker RC, et al. Thromb Haemost 2010; 103: 535544.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,180mg 负荷剂量,替格瑞洛 (n=9,333),*计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可
25、能并未接受 PCI1300-mg 负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300-mg 需基于研究者的决定1PLATO 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件3,90mg bid + 阿司匹林 维持剂量,300mg -600mg负荷剂量,75mg qd + 阿司匹林 维持剂量,氯吡格雷 (n=9,291),主要疗效终点:心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点,主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血,ACS 患者(UA, NSTEMI, 或 STEMI*)N=18,624,
26、 24 小时,第 1 个月,第 3 个月,第 6 个月,第 9 个月,第 12 个月,随访 2,随访 3,随访 4,随访 5,随访 6,初始治疗措施2 药物治疗 (n=5,216 28.0%) 侵入性治疗(n=13,408 72.0%),随机, 所有患者在症状发作 24 小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗,随访 1,UA,不稳定心绞痛； NSTEMI, 非ST段抬高心梗； STEMI, ST段抬高心梗,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的里程碑研究-PLATO 研究,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 2.
27、Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283-293. 3. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605.,PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.,115.907,022 有效期至2015/6/17 仅供医疗专业人士参考,PLATO研究：替格瑞洛在阿司匹林基础上进一步降低了ACS患者1年心血管死亡率,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:104
28、5-1057.,两组均联用阿司匹林. 百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值,P3, 或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭潜在的适应证有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者分支病变不宜植入支架的患者既往有亚急性支架内血栓史的患者拒绝体内植入异物的患者,药物涂层球囊可以用于以下患者治疗：,药物涂层球囊治疗冠状动脉疾病：德国专家共识更新Clin Res Cardiol 2013,2014 欧洲心脏病学会指南ESC Guidelines 2014,57
29、,推荐使用药物涂层球囊治支架内再狭窄（BMS 或DES） I A,PEPCAD China ISRPrimary Endpoint: In-Segment Late Lumen Loss at 9 Months,mm,-0.10,-0.05,0,0.30,0.15,0.20,0.25,-0.15,0.05,0.10,Case Example: ISR after RCA CTO PCI,PEPCAD China ISR,SeQuent Please 3.5*17 12atm 60 Sec,Dissection,9 Months after DCB Treatment,5 months,nal,
30、DCBonly SVD 57 yrs, male, stable angina SQP 2.5 26 mm,完全生物可降解支架（BVS）,Company,Picture,Polymer/Drug,Features,Abbott (BVS),PLLAwith everolimus,Igaki-Tamai,Balloon expandable,Zig-zag design deployed with a heated balloon,PLLAPLLA plus Tranilast,Overview of Bioresorbable Stents,Biotronik,Mg alloy,Balloon
31、 expandable design,Tyrosine poly carbonate with Iodine for radio-opacity,Design has ratchet links for deployment,Reva Medical,(2000),(2008),(2006),(2008),(2006),BTI,Salicylic acid blended into polymer,Balloon expandable,Scaffold Marker Beads,Markers on the back side of the scaffold,There are two pai
32、rs of platinum marker beads one pair at each end of the scaffold,The markers on the scaffold are aligned with markers on the delivery catheter,NOTE: the struts are not visible under fluoroscopy,Photos taken and data on file at Abbott Vascular.,0.7 mm,BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold,Bioresorbabl
33、e Coating,PDLLA coatingFully biodegradable,Similar dose and release rate to EES,Everolimus,Poly (Lactic Acid) (PLLA)Naturally resorbed, fully metabolized,Bioresorbable Device Platform,Lactide,PLA (Poly-Lactic-Acid), Molecular Weight,H2O,Hydrolysis,Mass Loss,Krebs Cycle,Mass Transport,CO2 + H2O,R,O,R
34、,O,H2O,+,R,O,R,OH,HO,+,carboxylic acid,alcohol,INSIDE the polymer this is what happens:After implantation, water quickly penetrates and saturates the polymer at its max solubility of 2% by weight (not much water at all).,Water reacts with very long PLLA chains by cleaving the ester bonds and forming
35、 shorter chains,1,3,6,24 Mos,Support,Mass Loss,Tie chains,MolecularWeight,12,18,Polylactide Degradation versus Radial Support,Amorphous Tie chains,Crystal lamella,Bioabsorbable Drug Everolimus Eluting Stent (BVS),Preserve Side Branches,总,结,1,2,3,4,NSTE-ACS诊断强调肌钙蛋白检测，强调危险分层,STEMI-强调首诊接触使用抗血小板药物,ACS指南推荐首选新型抗凝、抗血小板药物,新技术-体内不留永久植入物的介入治疗 药物洗脱球囊 完全生物可降解支架,谢 谢！,
