1、第三章 意识障碍与抽搐,急诊与灾难医学,主要教学内容,第一节 晕厥与昏迷,定 义,晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟,急诊评估与鉴别诊断,晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别,分 类,临床特点,发作期,前驱期,恢复期,辅助检查,血糖、血红蛋白,冠脉造影,心电图、心电监护,超声心动图,脑电图、CT、MRI,电生理检查,其他检查,急诊处理,现场处理 体位：平卧，双足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压：心率40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥：如发生心
2、跳、呼吸骤停，立即心肺复苏药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂病因治疗,定 义,昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的临床表现(1),觉醒程度的临床表现(2),诊断与鉴别诊断,急诊处理,危及生命的昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等检查有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑
3、室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其他治疗,第二节 脑卒中,一、脑 出 血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑出血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,临床表现（1）,前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数
4、小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑
5、半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,辅 助 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强
6、的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,脑出血的鉴别诊断,急救处理,及时清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,急 救 处 理,内科治疗,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,疮,肾功能衰竭,常 见 并 发
7、 症,褥,二、脑 梗 死,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,病理生理机制,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,神经系统及影像检查,发病
8、1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,治 疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍
9、,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,三、蛛网膜下腔出血,（一）,病 因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,（五）,治 疗,病 因,Text2,先天性动脉瘤和
10、动静脉畸形破裂约占57%,高血压脑出血约15%,颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症,病理生理机制,出血的部位、出血量,脑内血肿、血管痉挛,脑组织移位或脑疝,脑血管痉挛的发生率约为30,病理生理机 制,再出血的发生率约为11%,主要临床表现,诊 断,蛛网膜下腔出 血,发病诱因,辅助检查,1）脑脊液检查 2）脑血管造影 3）头颅脑CT 4）磁共振成像 5）眼底检查,继发脑出血或脑梗死,脑出血,癫痫性头痛,脑膜炎,偏头痛,高血压脑病,鉴 别 诊 断,蛛网膜下腔出血,绝对卧床休息 止血适当降低血压 降低颅内压,外科治疗,脑血管痉挛防 治,脑积水防治,治 疗,抢救流程,第三节 低血糖症,概 述,低
11、血糖 症,低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖昏 迷,低血糖表现（neuroglycopenic symptom）是首先出现自主神经兴奋的症状低血糖昏迷（hypoglycemic coma)可造成永久性脑损伤，甚至死亡,低血糖症分类,低血糖症分类,一、病因与分类,临床特点,自主神经反应症状 饥饿感乏力出汗面色苍白皮肤湿冷心动过速等,实验室检查,血 糖,轻度低血糖症 2.8mmol/L中度低血糖症 2.2mmol/L重度低血糖症 1.11mmol/L,C 肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低
12、于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,诊 断,鉴别诊断,脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析,急诊处理,补充葡萄糖,立即检测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷治疗,每2小时检测血糖1次,急 诊处 理,第四节 糖尿病急症,一、糖尿病酮症酸中毒,感染,饮食不当,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖
13、和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征,药物使用不当,应激状态,内分泌疾病,其 他,诱发因素,临床特点,原有糖尿病症状加重,出现烦渴、尿量增多,疲倦、乏力、精神萎靡,早期可有头晕，头痛,食欲不振、恶心、呕吐,症 状,体 征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,辅助检查,中重度患者血糖16.7mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性
14、氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助检 查,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,二、高渗性高血糖状态,高渗性高血糖状态 (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严
15、重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒,HHS的常见诱因,临床特点,典型期,前驱期,多饮多尿倦怠无力反应迟钝表情淡漠心跳加速直立性低血压,主要特点严重脱水血液高渗血容量不足神经系统异常,实验室检查,实,室,血糖33.3mmolL尿糖 强阳性尿酮体 阴性/弱阳性尿蛋白 阳性,血浆渗透压340mOsmL血钠155mmol/L,血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3.
16、 血浆渗透压340mOsmL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后不 良,急诊处理,一般处理,急诊处理,第五节 常见抽搐急症,主要内容,概 念,抽搐（tic）是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作性痉挛,痫 性 抽 搐,高 热 性 抽
17、搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,抽 搐,病因分类,突 然发 作,典型发作无任何先兆,持 续 短 暂,持续时间120s,不 被 唤 醒,情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列,1. 抽搐发作特征,意 识改 变,除轻微部分性发作，均伴意识状态改变,无目的 性活动,如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作,发作后状 态,除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹,强直-阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,抽搐持续状态,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续1020s尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁发作后转入昏迷状态,一
18、般无意识障碍局部阵挛性抽搐 口角、眼睑、手指、足部多见持续时间多短暂 也可达数小时、数日,发作期间有意识障碍2. 发作间隙越来越短3. 体温升高4. 2h内控制,否则易亡,2. 临床表现,3. 诊 断,病史 发病年龄、家族史、服药史、头部外伤史、生育史，对25岁以上初发患者应着重排除继发性抽搐系统查体 1）生命体征：心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度 2）体格检查：神志、运动系统、神经系统定位征等实验室及辅助检查 1）一般检查：血常规、生化、肝肾功能、脑脊液等 2）颅脑CT及MRI、脑电图,反常躯体运动/意识障碍EEG一般无异常无神经定位体征鉴别主要靠EEG,鉴别诊断:假性抽搐,三、急 诊 处
19、 理,呼吸道通畅吸 氧,平卧于空气流通处头偏一侧防误吸解开衣扣,上、下臼齿间置物防舌、颊咬伤,长期服用抗痫药,治 疗,强直阵挛性抽搐,立即肌注抗痫药地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g,苯妥英钠0.1g,Tid丙戊酸钠0.2g,Tid卡马西平0.1g,Tid,治疗：强直-阵挛性,立即肌注地西泮10mg苯巴比妥钠0.1g,必要时:24小时重复,控制发作后长期用抗痫药(同强直-阵挛性),治疗：局限阵挛性,静注射抗痫药迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药:硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲/喂服抗痫药,纠正代谢障碍水电解质紊乱,持 续状 态,治疗：持续状态,安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠,四、常见抽搐急症,随呼
20、吸道或消化道感染，体温38出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤,好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见,高热抽搐,1.高热抽搐,高 热 抽 搐 诊 断 标 准,1.初期39或急骤高热开始后12h内,2.过去有高热抽搐史或有家族史,3.无明显中毒症状,4.抽搐停止后神经系统无异常,5.退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症,抗抽搐药物 首选安定10min可以812h重复防止心律失常50mg/min,3,反复抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛,2,补钙乳酸钙枸橼酸钙碳酸钙VitD,3. 癫 痫,症状性,特发性,隐源性,运动/感觉/自主神经精神意识障碍,状态关联性,癫 痫,癫痫发作临床表现,诊断/鉴别诊断,生命体征监护，必要时脑电监护,保持呼吸道通畅,吸 氧,固定四肢防脱臼,置于安全通风地,头偏侧，防误吸,解开衣扣,癫 痫：急 救,地西泮 首选药物氯硝西泮 起效快,利多卡因 上述不能控制时 不降低意识水平 起效快异戊巴比妥钠 地西泮/苯妥英钠 不能控制时,其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠酌情选择使用,持续状态处理：药物,治疗脑水肿癫痫、脑水肿相互促进需积极治疗脑水肿,其他： 维持呼吸/循环 改善内环境 控制高热 抗感染,持续状态处理：并发症,谢 谢,
