1、急性失代偿性心力衰竭的治疗选择,南方医科大学南方医院心血管内科许顶立,急性心衰流行病学,急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。,急性心衰病因,（1）慢性心衰急性加重 （2）急性心肌坏死和（或）损伤 （广泛AMI、重症心肌炎） （3）急性血液动力学障碍,急性心衰,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,1基础心血管疾病的病史和表现。2早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520
2、次min。3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP) 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少 (30 mlh)，甚至无尿；代谢性酸中毒。,急性心衰临床表现,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级
3、3种,急性左心衰竭严重程度分级,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,ESHF 2015,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。 常用呋塞米，宜先静脉注射2040 mg，继以静脉滴注540 mgh，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。 如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。,急性心衰利尿剂使用要点,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性
4、心力衰竭的非药物治疗 未获预想结果,严格限制急性心衰患者的水和盐摄入不能带来临床益处,ESHF 2013,N Engl J Med 2012;367:2296-304.,AHA 2012,(CARRESS- HF),The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (interquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, an
5、d the median duration of the treatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67).,urine output of 3 to 5 liters per day,启示：应在药物治疗效果不佳时方可采用,A terrific and important studyOptimal diuretic dosing keySlower may be better?,(CARRESS- HF),急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电
6、动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。,心室机械辅助装置 (a类，B级) 可能有益,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的药物治疗,在漫长探索中前行,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成32个氨基酸、分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,（一）,脑利钠肽的指南收载,美国2004年 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰
7、伴肺水肿诊断治疗指南 2004年 美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会急性心衰一线治疗2004年 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南中国 2010年 首部急性心力衰竭诊断与治疗指南 2014年 中国
8、心力衰竭诊断和治疗指南,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,及早应用脑利钠肽，患者症状缓解更迅速,（一）,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,奈西立肽(rhBNP)(（a类，B级）：主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。应用方法：先给予负荷剂量1.52 g/mg静脉缓慢推注，继以0.01 g
9、kg -1min -1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,（一）,心衰住院患者低钠血症发生率,（二）,Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,ESCAPE-6个月死亡率,血钠浓度和死亡率的相关性,（二）,（二）,EVEREST：托
10、伐普坦改善心衰症状,n=1835,n=1600,n=1595,P0.001,P125 mmHgImpaired renal function on admission (sMDRD eGFR 30-75 mL/min/173 m2) Randomised within 16 hours from presentation Age 18 years of age Body weight 150 mmHg AHF and/or dyspnea from arrhythmias or non-cardiac causes, such as lung disease, anemia, or sever
11、e obesityInfection or sepsis requiring IV antibioticsPregnant or breast-feedingStroke within 60d; ACS within 45d; major surgery within 30dPresence of acute myocarditis, significant valvular heart disease, hypertrophic/ restrictive/ constrictive cardiomyopathy,Lancet 2012, 6736(12)61855-61858,（四）,* C
12、ore lab values,Patient population (2),Lancet 2012, 6736(12)61855-61858,（四）,AUC with placebo, 2308 3082AUC with serelaxin, 2756 2588p=0.0075,Change from baseline (mm),19.4% increase in AUC with serelaxin from baseline through day 5 (Mean difference of 448 mm-hr),Days,6,Serelaxin,Placebo,12 hrs,1Endpo
13、int: Dyspnea Relief(VAS AUC),Lancet 2012, 6736(12)61855-61858,（四）,CV Death through Day 180,0,0,14,12,10,8,6,4,2,14,30,60,90,120,150,180,HR 0.63 (0.41, 0.96); p=0.028,55 (9.5%),35 (6.0%),Placebo (N=580),Serelaxin (N=581),Number ofEvents, n (%)*,NNT = 29,Days,580567559547535523514444Placebo,5815735635
14、55546542536463Serelaxin,K-M estimate for CV Death ITT (%),Lancet 2012, 6736(12)61855-61858,（四）,Conclusions,In selected patients with AHF, early treatment with serelaxin for 48 h improved: Dyspnea relief: VAS AUCIn-hospital signs and symptoms of AHFIn-hospital end organ dysfunction/ damageIn-hospital
15、 worsening of heart failure 180-day CV and all-cause mortalitybut had no effect on rehospitalizations.Serelaxin use in AHF was safe with few hypotensive events and adverse events similar to placebo,是近年来急性心衰药物治疗的成功亮点！,Lancet 2012, 6736(12)61855-61858,（四）,总 结,1. ADHF是危及患者生命的内科急危症，需要紧急处理。时间就是心肌，迅速缓解患者的症状至关重要。2. 一些新型的利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物已被批准应用于临床，为迅速缓解ADHF患者的症状提供了新的有效手段。3. 非药物治疗（IABP、 机械通气、 血液净化治疗和心室机械辅助装置）提高了药物治疗效果不佳的ADHF患者的抢救成功率。,
