1、肺 栓 塞,华中科技大学同济医学院协和医院,肺栓塞定义,肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或 其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞包括肺血栓栓塞症（PET）、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞、空气栓塞等肺动脉发生栓塞后其所支配的肺组织因血流受阻或中 断发生坏死，称肺梗死（PI） 引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT） DVT和PET共同属于静脉血栓栓塞症（VTE），是 VTE的两种类别,流行病学,国外情况国内情况,发病趋势：患病绝对人数上升迅速增高,流行病学,人口老龄化：不良生活方式：科技因素影响：诊断意识和技术提高：,危险因素,下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉
2、炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等,病理生理,循环系统改变：肺动脉血流动力学变化血管内皮功能改变： 神经-体液因素和循环 内分泌激素呼吸系统改变：肺通气/灌注比例严重失调,临床表现,典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见 。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉的物理检查。,临床表现,临床类型,猝死型 急性肺源性心脏病型 不能解释的呼吸困难型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型,临床表现,临床类型,大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现非大面积肺栓塞（次大面积肺栓塞
3、）：有右心功能 不全的表现 该分型便于临床选择治疗方案,影象学诊断,心电图,是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的: QRS电轴右偏 SQT 右心前导联及、 avF导联T波倒置，TV1-2 倒置即有意义 顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有 V1-V3R-5RS波粗顿、挫折,X线平片,可以正常 典型者区域性肺血减少或肺血流分布不均，即 区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加 大面积肺梗死可出现肺动脉高压表现 肺容积缩小，患侧膈肌抬高 少数有肺部阴影或伴有胸腔积液,影象学诊断,超声心动图,直接征象：对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干极其左右分支栓塞间接征象
4、：右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压,影象学诊断,影象学诊断,放射性核素显像,核素对检出外围型肺栓塞有其优势，肺栓塞在肺灌 注显像图上多呈肺段性或亚肺段性缺 损区分布 肺通气显像正常，而肺灌注显像不正常，缺损区呈 肺段性分布，即所谓V/Q不匹配，是诊断肺栓塞的 有力证据，可靠性在90%以上 正常肺灌注显像，可排除有任何血流动力学意义的 肺栓塞的存在,影象学诊断,螺旋CT,CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、 与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞 溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法 缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动
5、图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞 诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助,影象学诊断,核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA）,MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描， 对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值 MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉 同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度 与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为 36%，特异性为65% 在没有CT设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊 断肺栓塞,影象学诊断,肺动脉造影,是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动 脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断
6、的依据（金标准） 作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能 实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复 杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料,下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志,血管超声多普勒 静脉血管造影 放射性核素静脉造影 下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI,影象学诊断,动脉血气分析,PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴 有PaO2下降,血清D-二聚体测定,是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低500 ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义,实验室诊断,临床诊断程序和策略,高危因素,症状,超声心动图,肺灌注/通气显像,低、中度可能肺栓塞,增强CT/MRA,肺动脉造影,
7、动脉血气分析,D-二聚体测定,500ug/L排除急性肺栓塞,正常,排除肺栓塞,正常,心电图/X线胸片,下肢DVT检查,诊断性结论,高度可能肺栓塞,肺栓塞治疗,诊断性结论,临床鉴别诊断,心肌梗死肺炎充血性心衰（左侧）心肌病（全心性）肺动脉高压哮喘心包炎,胸内癌症肋骨骨折气胸肋软骨炎肌肉骨骼痛焦虑,药物治疗,一般治疗,收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图 及血气分析 绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁） 对症处理,药物治疗,呼吸及循环支持,若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩或气管 插管给氧 如果需机械通气，建议低潮气量（7ml/kg 提倡低体液负荷 对低血压或休克者，可静
8、脉滴注多巴胺、阿拉明， 使收缩压维持在90 mmHg以上,药物治疗,溶栓治疗的指征,大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭,溶栓治疗禁忌症,药物治疗,绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病,药物治疗,溶栓治疗时间窗,肺栓塞症状发生后2周内 2周以上溶栓可能有效,国
9、内常用溶栓治疗方案,药物治疗,尿激酶 2万IU/kg 2h静脉滴注负荷量4400IU/kg,iv,10min;后以2200IU/kg/h ivdrip,12h用药过程中不用肝素,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,链激酶负荷量225000，iv，30min；后以 100000IU/h， ivdrip，24h用药过程中不用肝素,rt-PA50100mg 静脉滴注2h用药前后要配合肝素应用,国内常用溶栓治疗方案,药物治疗,药物治疗,溶栓治疗并发症及副作用方案,主要副作用是出血（颅内出血、穿刺部位出血） 其它并发症为发热、过敏及低血压 少见副作用有恶心、呕吐、肌痛及头痛,抗凝治疗适应症,药物治疗,肺栓塞
10、溶栓后 不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗目的：防止肺栓塞发展和复发,药物治疗,抗凝治疗禁忌症,血小板减少 活动出血 凝血功能障碍 严重为控制的高血压 近期手术史,抗凝治疗方案,药物治疗,大块肺栓塞后立即静脉用肝素。 国内方案：肝素2000-5000IU或80IU/kg,iv,后以18IU/ kg/h,ivdrip或250IU/kg IH.q12h,测APTT至正常植 1.5-2.5倍,抗凝治疗方案,药物治疗,对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素 达肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH. Bid 依诺肝素（克塞）：1mg/kg,IH. Q12h那曲肝素（速碧林）：86anti-
11、Xa IU/kg,IH.q12h,10d一般短期内无需检测血小板和APTT,药物治疗,抗凝治疗方案,口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第 一或第二天开始口服抗凝剂 起始剂量为每天华法林 23 mg，根据INR调节剂 量（目标INR2.03.0） 每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后 根据INR达到稳定的情况每周1次或更少,抗凝治疗方案,药物治疗,口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的 危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗36月 对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6 个月的长期抗凝治疗 对于恶性肿瘤或复发静脉血栓性栓塞应进行无限期抗 凝治疗（一
12、般2年）,介入治疗适应症,介入治疗,急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸 困难、休克、晕厥、心脏骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者/或伴有极易脱落的下腔静脉及下 肢静脉血栓者 充分抗栓治疗仍有肺栓塞复发风险者,介入治疗,介入治疗方法,导管内溶栓 导丝引导下导管血栓捣碎术 局部机械消散术 球囊血管成形术 导管碎栓和局部溶栓联合应用 腔静脉滤器植入术,慢性栓塞性肺动脉高压,慢性栓塞性肺动脉高压（CTE-PH）是由于肺动脉 内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，既可 由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉血栓 等反复栓塞肺动脉所致 慢性栓塞性肺动脉高压呈渐进性，最终造成右心衰 竭和呼吸衰竭死亡 其自然预后与平均动脉压（mPAP）有关，mPAP 30mmHg，5年生存率为30%，mPAP50mmHg， 5年生存率为10% 内科治疗多是对症治疗，疗效常不够满意,慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗,手术适应症,术前估计血栓位于手术可及的范围之内 （亚肺段水平以上而远端累及较少的病变） 不伴有危及生命的其它疾患 肺血管阻力（PVR）300dyne.sec.cm-5,慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗,手术方法,肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动 脉高压的有效手段 成功的手术依赖于适应症的严格掌握、术者的 熟练程度、正确的术后处理及良好的团队协作,谢 谢！,
