1、新乡市第一人民医院病历质量评分表科室： 住院号： 主管医师： 科主任： 项目/分值 缺陷内容 扣分标准 缺陷内容 扣分标准（1）入院诊断、出院 诊断、出院情况任一项未填写。 乙级 （9）院内感染栏未填。 1（2）缺科主任签名。 2 （10）手术操作名称栏未填写。 1（3）缺主治医师签名。 1 （11）手术操作名称栏填写有缺陷。 0.5（4）缺住院医师签名。 1 （12）有病理诊断报告，病理 诊断未填写。 1（5）门（急）诊诊断填写有缺陷。 0.5/处 （13）病理诊断填写有缺陷。 0.5（6）入院诊断填写有缺陷。 0.5/处 （14）药物过敏栏空白或填写错误。 2（7）出院诊断填写有缺陷。 0
2、.5/处 （15）除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷。 0.5/项1、病案首页10 分（8）出院情况栏填写有缺陷。 0.5/处（1）入院 24 小时未完成入院记录。 丙级 （10）家族史记录缺陷。 1/处（2）住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。 乙级 （11）体格检查遗漏重要阳性体征。 1/处（3）一般项目填写不全。 0.5/处 （12）体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征。 0.5/处（4）主诉描述有缺陷。 1 （13）体格检查顺序颠倒。 1（5）现病史描述有缺陷。 1/处 （14）体格检查记录有其它缺陷。 0.5/处（6）主诉与现病史不符。 2 （15）专科情况记录有缺陷。 1/
3、处（7）既往史记录缺陷。 1/处 （16）辅助检查缺项。 1/项（8）个人史记录缺陷。 1/处 （17）辅助检查记录有缺陷。 0.5/处2、入院记录25 分（9）婚育史记录缺陷。 1/处 （18）缺初步诊断或主要疾病漏诊。 丙级（1）入院 8 小时未完成首次病程记录。 丙级 （26）会诊记录有缺陷。 0.5/处（2）首次病程记录有缺陷。 1/处 （27）缺特殊检查（治疗）操作记录。 丙级（3）首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计 划之一者。 乙级 （28）特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。 1/处（4）缺新患者入院前 3 天连续病程记录。 丙级 （29）缺出院前一日或当天上级医
4、师同意出院记录。 1（5）未执行三级医师查房制度并记录。 2/处 （30）缺死亡讨论记录。 丙级（6）未做到上级医师（副高以上）对病危患者查房1 次/天；未做到病重患者病程 记录1 次/2天；未做到病情稳定患者病程记录1 次/3 天。丙级 （31）死亡讨论记录有缺陷。 1/处（7）入院 48 小时内无主治医师以上医师查房意见， 72 小时内无副主任医 师以上医 师查房意见。乙级 （32）发现非本专科情况缺处理并记录，未请相应专科医师会诊及记录。 2（8）病程记录中重要的病情变化未记录。 1/处 （33）上级医师查房记录有缺陷；无上级医师签名。 0.5/处（9）病程记录中重要的治疗措施未记录。
5、1/处 （34）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 乙级（10）病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见。 1/处 （35）治疗出现副作用无相应病程记录。 1/处（11）病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。 1/处 （36）外科手术缺术前小结。 丙级3、病程记录42 分（12）缺对异常检查结果的分析和处理意见。 1/处 （37）三级、四级、特殊手术缺术前 讨论。 丙级（13）病程中未反映特殊检查（治疗）的情况。 1/处 （38）缺术者术前查看病人记录。 1（14）抢救记录有缺陷。 0.5/处 （39）缺麻醉师术前查看病人记录（以麻醉同意书为准）。 1（15）未在抢救结束后 6 小时
6、内完成抢救记录。 丙级 （40）缺麻醉记录单。 丙级（16）未在规定时间内完成交（接）班记录。 丙级 （41）麻醉记录有缺陷。 0.5/处（17）交（接）班记录有缺陷。 1/处 （42）缺手术记录，或术后 24 小时未完成手 术记录。 丙级（18）未在规定时间内完成转出（转入）记录。 丙级 （43）缺术后 3 天连续病程记录。 丙级（19）转入（出）记录有缺陷。 1/处 （44）手术记录有明显缺陷。 2/处（20）住院超过 30 天无科内会诊。 乙级 （45）术后病程记录有缺陷。 0.5/处（21）抗菌药物使用无指征。 2/处 （46）阶段小结有缺陷。 1/处（22）抗菌药物给药方式选择不正确
7、。 1/处 （47）超疗程使用抗菌药物。 2/处（23）使用、更改、停用抗菌药物，病程中无相关记录。 2/处 （48）无指征联合使用抗菌药物。 2（24）围手术期预防使用抗菌药物指征不明确。 2 （49）预防使用抗菌药物指征不明确。 2（25）有医嘱无会诊记录单（或会诊记录）。 1/次 （50）住院超过 30 天无阶段小结 丙级（1）出院（死亡）记录未在 24 小时内完成。 丙级 （3）出院或（死亡）记录有缺陷。 0.5/处4、出院记录4 分（2）出院或（死亡）记录缺上级医师签名。 1（1）缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。 乙级 （5）住院超过 48 小时缺血、尿常 规 化验结果。 0.5/
8、项（2）有医嘱缺检查报告单。 0.5/项 （6）已输血缺输血前相关检查结果。 0.5/项（3）病程已记录检查结果，但无相 应报 告单。 0.5/项 （7）报告、检验单 粘贴不规范 。 0.55、辅助检查6 分（4）已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）。 丙级（8）输血申请单用“” 、“”代替“阳性” 、“阴性”填写。 1 分/处（1）专业术语使用不规范或错误。 0.5/处 （6）用非碳素或蓝黑墨水书写。 0.5（2）不规范涂改。 1/处 （7）医嘱单缺注册医师签名。 0.5/处（3）医嘱书写不规范。 0.5/处 （8）医嘱内有非医嘱内容。 0.5/处（4）病历中有摹仿他人签名。 乙级
9、 （9）未使用法定计量单位。 0.5/处6、基本要求及医嘱单6 分 （5）病历内容缺损、缺页或丢失 丙级 （10）上级医师修改签字未用红笔。 1/处（1）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（或其授权人）签名。 丙级 （6）知情同意书的书写有缺陷。 0.5/处（2）缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名。 丙级 （7）已用医保范围外的药物（或材料、检查、治疗等），缺患者（或其授权人）同意自 费的签字。 1/处（3）缺输血治疗同意书或缺患者（或其授权人）签名。 丙级 （8）病情告知或医患沟通记录有缺陷。 0.5/处（4）特殊检查（治疗）同意书缺项。 0.5/处 （9）缺病情告知或医患沟通记录。 丙级7
10、、知情同意书7 分（5）特殊检查（治疗）同意书、手术同意 书缺谈话医师签名。 丙级 （10）缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名。 丙级总分： 分说明、 适用要求：本院对住院病历进行质控与评价时以本评分表为准。二 、适用范围：住院病历的终 末质量评价及环节质量评价。三、操作办法：（一）终末质量评价：1、住院病历质量按百分制进行 评价。2、首先用单项否决法进行筛选 ：如存在一项判定为“ 乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病历，不再进行病历质量评分。存在三 项判定为“ 乙级”的单项缺陷，为丙级病历。3、对筛选合格住院病历按照评 分标准进行质量评分。4、对每一书写项目内的单项扣分采取累加 积分法。5、总
11、分为 100 分，病历等级划分如下：90 分为甲级病案； 75 90 为乙级病案； 75 分为丙级病案。（二）环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去 “病案首页”和“出院记录”两项，按评分标准找出存在的缺陷并进行评价。备注：一、存在以下缺陷之一的病历质 量为乙级病历：1、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。2、住院医师书写的入院记录缺上 级医师签名。3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。4、入院 48 小时内无主治医师 以上医师查房意见， 72 小时 内无副主任医师以上医师查房意见。5、住院超过 30 天无科内会诊 。6、疑难病例缺科主任或副主任医
12、 师以上人员查房记录。7、缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单。8、病历中有摹仿他人签名。三、存在以下重大缺陷的病历质 量属丙级病案：1、入院 24 小时未完成入院记录 。2、缺初步诊断或主要疾病漏诊 。3、入院 8 小时未完成首次病程 记录。4、缺新患者入院前 3 天连续病程 记录。5、未做到上级医师（副高以上） 对病危患者查房1 次/天；未做到病重患者病程记录1 次/2天；未做到病情稳定患者病程记录1 次/3 天。6、未在抢救结束后 6 小时内完成 抢救记录。7、未在规定时间内完成交（接）班 记录。8、未在规定时间内完成转出（ 转入）记录。9、缺特殊检查（治疗）操作记录 。10、缺死亡讨论记
13、录。11、外科手术缺术前小结。12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。13、缺麻醉记录单。14、缺手术记录，或术后 24 小时未完成手术记录。15、缺术后 3 天连续病程记录 。16、出院（死亡）记录未在 24 小 时内完成。17、已做病检缺病理报告单（出院 时病理报告未回除外）。18、病历内容缺损、缺页或丢失19、缺特殊检查（治疗）同意书 或缺患者（或其授权人）签名。20、缺手术同意书或缺患者（或授 权人）签名。21、缺输血治疗同意书或缺患者（或其授 权人）签名。22、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书缺谈话医师签名。23、住院超过 30 天无阶段小结 。24、缺病情告知或医患沟通记录 。25、缺麻醉同意书或缺患者（或授 权人）签名。
