1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）解读,1,华中科技大学同济医院呼吸内科刘辉国,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）制定的背景,截至2014年1月13日全国12个省（市）确诊人感染H7N9禽流感165例出院康复91例死亡52例对人感染H7N9禽流感有了一定的经验和研究卫生计生委医政医管局领导下钟南山、李兰娟院士及各领域专家共同参与修改,基本疫情判断,传染源：目前无持续人传人证据处于散发阶段禽类接触是感染原因之一环境活禽市场发现病例：多较重、病死率较高轻型病例可能未发现,应对的原则,早发现、早报告、早诊断、早治疗加强重症病例救治注意中西医并重有效防控、提高治愈率、降低病死率,流
2、感的病原学,流感病毒：属正粘病毒科分为甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,内层-核衣壳：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中层-病毒囊膜：类脂体、膜蛋白（MP）外层血凝素（H）、神经氨酸酶(N),5,禽流感病毒,普遍对热敏感65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强病毒在较低温下可存活1周在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,流行病学,传染源禽类及其分泌物或排泄物活禽市场患者
3、？个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据 传播途径：呼吸道传播密切接触感染禽类的分泌物或排泄物通过接触病毒污染的环境不排除有限的非持续的人传人高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽类多无感染症状新型重配病毒同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）较H5N1更易感染人更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合较季节性流感更容易感染下呼吸道更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）结合感染后可以诱发细胞因子风暴全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭 下呼吸道病毒可
4、持续阳性至病程的3周以上,中国内地111例H7N9禽流感病例分析,截至2013年5月10日,N Engl J Med 2013;368:2277-85,N Engl J Med 2013;368:2277-85,临床表现,潜伏期一般为34天 症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 重症患者：病情发展迅速多在发病37天出现重症肺炎体温大多持续在39以上呼吸困难、咯血痰常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍部分患者可出现胸腔积液,实验室检查,血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少可有血小板降低血生化检查多有CK
5、、LDH、ALT、AST升高C反应蛋白升高肌红蛋白可升高,N Engl J Med 2013;368:2277-85,N Engl J Med 2013;368:2277-85,病原学及相关检测,呼吸道标本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物抗病毒治疗之前气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本应尽快检测或送指定机构检测核酸检测首选realtime PCR（或普通RT-PCR）对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）甲型流感病毒抗原检测检测敏感性2070%应选择包括H7的试剂盒适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验
6、病毒分离特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高,16,胸部影像学检查,19,流感继发细菌感染,预后不良的相关因素,重症患者高龄基础疾病并发症 ,诊断,高度警惕流感季节、流行区、流行病学史流行病学史：发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物到过活禽市场与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系诊断标准。疑似病例：临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史确诊病例：临床表现/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高,重症病例,符合下列任一条标准：胸部影像学多叶病变或48小时内病灶进展50% ；呼吸困难：RR24次/分；严重低氧血症：吸氧流量在35升/分条件下，患者S
7、pO292%；出现休克、ARDS或MODS,易发展为重症的危险因素,年龄60岁合并严重基础病或特殊临床情况心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等发病后持续高热（T39）3天及3天以上淋巴细胞计数持续降低CRP、LDH及CK持续增高胸部影像学提示肺炎,鉴别诊断,病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接触季节性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多数不发生肺炎细菌性肺炎痰、胸部影像学、抗菌药物反应衣原体肺炎、支原体肺炎 大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效传染性非典型肺炎（SARS）更容易人传人肺炎多见腺病毒肺炎重症肺炎,
8、治疗,隔离治疗对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗抗病毒治疗应尽早应用发病48小时内使用 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用,神经氨酸酶抑制剂的应用,应用比例：95.6%(87/91)发病后开始使用时间 重症率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),抗病毒药物应重点在以下人群中使用,人感染H7N9禽流感病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状聚集性流感样病例1周内接触过禽类的流感样病例有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的
9、流感样病例病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例其他不明原因肺炎病例,抗病毒药物选择,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程57天重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天重症病例疗程可适当延长应严密观察不良反应扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）离子通道M2阻滞剂：不建议使用,辅助治疗,对症治疗中医药辨证论治加强支持治疗和预防并发症休息营养维持水电解质平衡 监
10、测并预防并发症 抗菌药物继发细菌感染,辅助治疗中医药治疗,中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,重症流感的其他治疗,降低病死率的关键注意治疗过程中的感染防控积极抗休克治疗生命支持技术氧疗：鼻管或面罩 机械通气无创通气早期尝试使用 有创通气挽救性治疗措施,有创通气,无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：氧合指数（OI）仍小于150；呼吸困难或窘迫改善不明显；影像学检查显示，病变进展迅速。 保护性通气策略：小潮气量：6-8mls/kg理想体重；平台压小于30cmH
11、2O；合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意机械通气中的气道管理和镇静,挽救性治疗措施,充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（SpO292%）时：肺复张：注意气压伤及对循环的影响。俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；体外膜氧合（ECMO）,俯卧位通气,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,俯卧位通气+ECMO,综合治疗,循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,转科或出院标准,转出隔离病房H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后出院标准：体温正常临床症状基本消失呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性,谢谢,41,
