1、胸 部,THORAX,主讲人：孙永琨Lecture by: SUN Yongkun,新乡医学院人体解剖学教研室Human Anatomy Department of XXMU供基础医学院临床20班参考使用,4. 胸部常见手术入路及注意事项。,1. 胸腔、胸膜腔、肺门、肺根、肺段、心包腔、纵隔的概念。,2. 胸壁的层次及各层的特点。,3. 食管胸部的分段、弯曲、狭窄、毗邻。,重点内容,一、概述,二、胸壁,三、膈,五、肺,六、纵隔,内容提要,四、胸膜和胸膜腔,一、概述,由胸壁、胸腔和胸腔内器官组成。,胸廓和软组织构成胸壁，参与呼吸运动；胸壁和膈围成胸腔，含有呼吸系统和循环系统的主要器官，正中由纵隔
2、占据，两侧有肺、胸膜和胸膜腔。,胸腔经胸廓上口与颈部相通，借膈与腹腔相通。,位于颈部与腹部之间，上部两侧与上肢相连。,一、概述,（一）境界与分区,境界 上界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线。 下界：剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线。 上部两侧：以三角肌前后缘与上肢分界。*由于膈呈穹隆状，故胸部表面的界线并不代表胸腔的真正范围，肝、脾、肾等腹腔脏器位于胸壁下部的深面，胸壁外伤时可累及这些器官。,一、概述,肺尖,胸膜顶,（一）境界与分区,境界,*胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，故在颈根部针刺、手术、臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官。
3、,一、概述,肺尖,胸膜顶,分区 胸壁胸部 胸腔,（一）境界与分区,左部：肺和胸膜,中部：纵膈,右部：肺和胸膜,前正中线,腋前线,腋后线,后正中线,一、概述,（二）表面解剖,1. 表面标志 颈静脉切迹：成人男性平对第2胸椎，女性平对第3胸椎。胸骨角：两侧连第2肋软骨，计数肋和肋间隙。平主动脉弓起止处、气管杈、左主支气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘。剑突：形状变化较大，剑胸结合平第9胸椎。锁骨：全长可触及。锁骨下窝位于锁骨中、外1/3交界处下方，深方有腋血管和臂丛通过。锁骨下窝稍外侧和锁骨下方一横指处可摸到喙突。肋和肋间隙：胸部和腹上部器官的定为标志。肋弓：肝、胆囊和脾的触诊标志。两侧肋弓和剑胸结
4、合构成胸骨下角，约70-110度。剑突与肋弓构成剑肋角，左侧剑肋角是心包穿刺常用的进针部位。乳头：男性位于锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性位置变化大。胸大肌和前锯肌：肌肉发达者可见肌肉轮廓，可触及胸大肌下缘。,一、概述,（二）表面解剖,表面标志 乳头：男性位于锁骨与第4肋间隙相交处，女性位置变化大。胸大肌和前锯肌：肌肉发达者可见肌肉轮廓，可触及胸大肌下缘。,2. 标志线 前正中线：经胸骨正中的垂直线。胸骨线：经胸骨最宽处的垂直线。锁骨中线：经锁骨中点的垂直线。胸骨旁线：经胸骨线和锁骨中线间中点的垂直线。,一、概述,（二）表面解剖,一、概述,（二）表面解剖,2. 标志线 腋前线：经腋前襞与胸壁相
5、交处的垂直线。腋后线：经腋后襞与胸壁相交处的垂直线。腋中线：经腋前线、腋后线间中点的垂直线。,一、概述,（二）表面解剖,2. 标志线 肩胛线：两臂下垂时经肩胛下角的垂直线。后正中线：相当于沿棘突尖的垂直线。,胸部,胸部,胸壁,以胸廓为支架，附以皮肤、筋膜、肌肉等软组织构成。,二、 胸壁 Chest Wall,1.皮肤,2.浅筋膜,3.深筋膜（浅深两层，锁胸筋膜）,4.肌层4层及胸廓,5.胸内筋膜,（一）胸壁层次,6.壁 胸 膜,肋骨,胸壁肌,肋间静脉,肋间动脉,肋间神经,肋间外肌,肋间内肌,肋间最内肌,浅筋膜,浅动脉：胸廓内动脉的传支、肋间后动脉的传支；胸肩峰动脉和胸外动脉的分支,浅静脉：胸腹
6、壁静脉，汇成胸外侧静脉、注入腋静脉；与胸廓内动脉的传支、肋间后动脉的传支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。,皮神经：锁骨上神经；肋间神经的外侧皮支和前皮支（呈节段性分布）。,乳房,锁胸筋膜,头静脉,皮肤,浅层结构,1.位置形态乳腺是皮肤特殊分化的器器官。位于第2/3-第6/7肋高度，浅、深筋膜之间。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙。,（二）乳房,2.结构由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺组成。乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。乳房悬韧带：乳房结缔组织中有许多纤维束、两端附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带/Cooper 韧带。,Cooper 韧带,乳房后间隙,输乳管,乳腺癌,乳房
7、脓肿,乳腺癌 橘皮样变,外侧部和中央部：胸肌淋巴结,3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴结,深部：注入胸肌间淋巴结（Rotter结）,上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,内侧部：胸骨旁淋巴结,内下部：经腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴结相交通,乳癌转移途径：,乳腺癌肝转移,乳癌根治术,内侧部浅淋巴管：与对侧乳房淋巴管交通,6个引流方向：,主要侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，淋巴回流受阻时，可转移至对侧乳房或肝。,外侧部和中央部：胸肌淋巴结,3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴结,深部：注入胸肌间淋巴结（Rotter结）,上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,内侧部：胸骨旁淋巴结,内下部：经腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴结相交通,乳癌转移途径
8、：,乳腺癌肝转移,乳癌根治术,内侧部浅淋巴管：与对侧乳房淋巴管交通,6个引流方向：,主要侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，淋巴回流受阻时，可转移至对侧乳房或肝。,深筋膜：分浅、深两层。浅层：覆盖胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向下续于腹外斜肌筋膜，向内附着于胸骨，后部接续背部深筋膜。,深层结构,深筋膜：分浅、深两层。深层：位于胸大肌深面，向上附与锁骨，包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜，胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大肌、胸小肌。头静脉和淋巴管穿该筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开该膜时注意保护胸外侧
9、神经和头静脉。,锁胸筋膜,头静脉,深层结构,胸大肌,肋间肌,胸小肌,前锯肌,胸廓外肌层：胸上肢肌和部分腹肌第1层：胸大肌、腹直肌和腹外斜肌上部；第2层：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；胸大肌和胸小肌之间有胸肌间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌淋巴结，接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的淋巴管，注入尖淋巴结；第3层：肋间肌；第4层：胸横肌；胸后壁有背阔肌、斜方肌等。,深层结构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸廓和肋间隙：保护、支持胸腹腔器官，参与呼吸运动，有个体差异。肺气肿与桶状胸。肋间肌、肋间血管神经（肋间后动脉、肋间后静脉、最上肋间动脉、肋间神经）、肋间淋巴结（注入胸导管）。,深层结
10、构,T 2-胸骨角平面T4 - 乳头平面T6- 剑突平面T8- 肋弓平面T10- 脐平面T12- 耻骨联合与脐连线,胸神经前支共12对，前11对位于肋间隙中，故称肋间神经。第12对位于第12肋下方，故称肋下神经。呈节段分布规律。,肋间神经阻滞麻醉,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸廓内血管：胸廓内动脉贴第1-6肋软骨后面，沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，还发出肋间前支、心包膈动脉，与膈神经伴行等。胸廓内静脉与同名动脉伴行，注入头臂静脉。胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，收纳膈上淋巴结的输出淋巴管、其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。,深层结
11、构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸横肌和胸内筋膜：胸内筋膜衬托于胸廓（包括胸横肌）内面，向上覆盖于胸膜顶上面称胸膜上膜；向下贴于膈上面，称膈上筋膜。,深层结构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸腔手术入路或胸膜腔穿刺层次：皮肤浅筋膜深筋膜胸廓外肌层切开肋骨经肋骨床或切开肋间肌经肋间隙胸内筋膜壁胸膜,深层结构,三、膈,（一）位置和分部位置因年龄、体位、呼吸状态等不同。膈的上面与胸膜腔、肺和心包腔相邻；下面与肝、胃和脾相邻。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐窝,肾手术注意避免气胸,小儿高，老人低；仰卧高，坐位低。,三、膈,（一）位置和分部 膈的腱性部为中心腱。肌性
12、部分为胸骨部、肋部和腰部。各部肌束止于中心腱。胸骨部起自剑突后面，肋部起自下6肋，腰部的内侧肌束以左、右脚起始；外侧肌束起于内侧弓状韧带和外侧弓状韧带。 腰肋三角：位于腰部和肋部之间，底为第12肋。此三角前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应注意，以免撕破引起气胸。 胸肋三角：位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐窝,肾手术注意避免气胸,腰肋三角和胸肋三角为膈疝好发部位,三、膈,（二）裂孔及穿经结构 主动脉裂孔 ：膈左、右脚和脊柱之间，平第12胸椎，正中线稍偏左。 食管裂孔：平第10胸椎，在正中线左侧2-3cm处。 腔静脉孔：平第8胸椎，在正中线右侧
13、2-3cm处。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐窝,肾手术注意避免气胸,穿膈的结构,下腔静脉、右膈神经分支。,食管、迷走神经前、后干，胃左血管食管支，来自肝后部的淋巴管。裂孔与食管间有韧带，孔周围有肌环，可固定食管。,腔静脉孔：,食管裂孔：,主动脉裂孔：,主动脉、胸导管、来自胸壁的淋巴管。有时奇静脉、半奇静脉也通过。,膈脚：,内侧弓状韧带：交感干,外侧弓状韧带：肋下血管神经,奇静脉、半奇静脉、内脏大神经、内脏小神经,膈的血管 膈的动脉：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、下位肋间后动脉的分支。,伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等。,膈的淋巴 膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋
14、巴，注入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结。,膈的神经 膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48%。前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。,四、胸膜和胸膜腔,*胸腔,胸膜脏、壁两层，壁胸膜分四部：肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶,胸膜腔,胸膜隐窝：肋膈隐窝、肋纵隔隐窝,胸膜反折线的体表投影肋胸膜与膈胸膜的反折线为胸膜下界，纵膈胸膜前缘和后缘的反折线分别为胸膜前界和胸膜后界。胸膜前界和胸膜下界有较重的实用意义，心包穿刺、胸骨劈开、前纵膈手术和肾手术时，注意勿损伤此膜。1）胸膜前界：自锁骨中、内13交界处上方约25cm的胸膜顶，向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相
15、靠拢，在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角与胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节转向外下方，沿胸骨的外侧缘约225cm下行，于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。第2胸肋关节平面以上，两侧胸膜前返折线之间，在胸骨柄后方呈倒三角形区称胸腺区。儿童的较宽，内有胸腺；成人的较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。而在第4胸肋关节平面以下则两侧胸膜返折线互相分开，形成位于胸骨体下部与左侧第4、5肋软骨后方的三角形区称心包区。据此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。2）胸膜下界：右侧起于第6胸肋关节，左侧则起于第6肋软骨。两侧都斜向外下，在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11
16、肋相交，终止于第12胸椎高度。肺和胸膜下界的体表投影 锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱旁线 肺下界 第6肋 第8肋 第10 肋 第10 胸椎棘突 胸膜下界 第8肋 第10肋 第11肋 第12胸椎棘突,1.位置和体表投影,位置 借肺根和肺韧带与纵隔相连。 肺尖：覆以胸膜顶，突入颈根部。 肺底：位于膈上面。左肺底隔着膈与肝左叶、胃底及脾相邻；右肺底隔着膈与肝右叶毗邻。,内侧面：与纵隔相邻。 外侧面：与胸壁内面相邻。,五、肺,体表投影：肺尖：出胸廓上口，高出锁骨内侧1/3上方2-3cm。肺前界：几乎与胸膜前界一致。肺下界：高于胸膜下界，在锁、腋中线和肩胛线分别与6、8、10肋相交，后正中线平对第10胸
17、椎棘突。小儿肺下界比成人约高一个肋。肺根：前方平对2-4肋间隙前端，后方平对4-6胸椎棘突高度。,1.位置和体表投影,五、肺,五、肺,2.结构,肺叶：左肺被斜裂分为上、下2叶；右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。肺门：肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入，又称第一肺门。各肺叶叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位称第二肺门。肺根：出入肺门的结构被结缔组织包饶。,五、肺,前后：VABV，肺上静脉、肺动脉、 主支气管、肺下静脉,上下：左ABVV，肺动脉、主支气管、 肺上、肺下静脉,右BAVV，上叶支气管、肺动脉、中叶支气管、肺上、肺下静脉,肺根内结
18、构,2.结构,五、肺,肺段：每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。右肺10个段，左肺8-10段。,肺韧带,肺段切除,肺切除,8段,10段,2.结构,右肺：,上叶,尖段,后段,前段,中叶,外侧段内侧段,下叶：上段内侧底段前底段外侧底段后底段,左肺：,上叶,尖后段前段上舌段下舌段,下叶：上段内侧前底段外侧底段后底段,五、肺,肺段切除,肺切除,8段,10段,肺的血管、淋巴、神经 1.血管： 功能性血管：肺循环的肺动脉、静脉，参与气体交换。 营养性血管：体循环的支气管动脉、静脉，供给氧气和营养物质。 2.淋巴： 分深、浅两组，在肺门处互相吻合，回流
19、入支气管肺门淋巴结。 3.神经： 由内脏神经支配，包括迷走神经和交感神经的分支，在肺根前、后形成肺丛，随肺根入肺。副交感神经兴奋引起支气管平滑肌收缩，血管扩张和腺体分泌，交感神经兴奋的作用则相反。,肺及胸膜的下界,肺及胸膜的前界和下界,肺尖 胸膜顶体表投影,胸膜的前界,心包区,胸腺区,六、纵隔,（一）概念、分区 左右侧面观（二）上纵隔层次 主要器官（三）下纵隔内容 主要器官,（一）概念、分区,境界与位置：位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺。 前界为胸骨和肋软骨内侧部分。 后界为脊柱胸段。 两侧为纵隔胸膜。 上为胸廓上口。 下为膈。,（一）概念、分区,四分法,三分法,解剖学通常采用四分法，临
20、床上多采用三分法。,三分法,四分法,分前中后三层,以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界,肺根,心包膈动脉,1.纵膈左侧面观：以肺根为中心。,前方：膈神经、心包膈动静脉，前下方有心包隆凸。,后方：胸主动脉、交感干、内脏大神经、迷走神经。,上方：主动脉弓及其分支左颈总动脉、左锁骨下动脉。,纵膈侧面观,主动脉弓后方：气管及食管胸部,食管上三角：左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成。内有食管和胸导管。,食管下三角：心包、胸主动脉和膈围成。内有食管下份。,动脉导管三角：左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成。内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。,食管癌 动脉导管未闭,左侧面观：三个三角,肺根,心包膈动脉,纵膈侧面观
21、,1.纵膈左侧面观：以肺根为中心。,2.纵膈右侧面观：以肺根为中心。,前方：上腔静脉、膈神经和心包膈血管。,后方：食管、奇静脉、迷走神经、交感干、内脏大、小神经、肋间后血管。,上方：奇静脉弓、上腔静脉、右头臂静脉、食管、气管。,下方：下腔静脉、肺韧带。,纵膈侧面观,（二）上纵隔层次：由前向后分为3层,前层（胸腺-静脉层）：,头臂静脉,胸 腺,上腔静脉,上腔静脉及其属支,上腔静脉 ：位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。在右侧第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。 至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。,毗邻：左侧：升主动脉、主动脉弓右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉、右纵隔胸膜；前方：胸膜和肺；后方
22、：气管、右迷走神经,头臂静脉：是锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。左头臂脉向右下跨越主动脉弓3大分支前面。左头臂脉有时位于气管颈部的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。,胸腺：由左、右叶构成，之间借结缔组织相连。青春期后随年龄增长，胸腺内淋巴组织减少，逐步被脂肪组织代替，成为胸腺剩件。位于胸膜围成的胸腺区内。前方为胸骨，后面附于心包和大血管前面，上达胸廓上口，下端至前纵 隔。两侧与壁胸膜前缘的 反折部相邻。小儿胸腺可达颈部。胸腺肿大压迫征：可压迫头臂静脉、主动脉弓和气管，出现发绀和呼吸困难。胸腺的动脉来自胸廓内和甲状腺动脉，伴行静脉注入头臂静脉或胸廓内静脉。淋巴注入纵膈前淋巴或胸骨旁
23、淋巴。神经来自颈交感干和迷走神经的分支。,中层（动脉层） ：,主动脉弓及其分支,左颈总动脉,左锁骨下动脉,头臂干,膈 神 经,迷走神经,左喉返神经,动脉韧带,心丛,（二）上纵隔层次：由前向后分为3层,主动脉峡：新生儿的主动脉弓在左锁骨下动脉起始处与动脉导管附着处之间较细称为主动脉峡。,主动脉弓及其分支：是平右侧第2胸肋关节高度起接续升主动脉，弓形弯向左后方，至第4胸椎体下缘左侧移行为胸主动脉。凹侧发出支气管动脉，凸侧发出头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。小儿主动脉弓的位置较高，可达胸骨柄上缘。,主动脉弓毗邻左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。右后方：气管、食管、左喉返神经、胸
24、导管、心深丛。上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛。主动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难，累及喉返神经影响发音。,动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，是手术中寻找动脉导管的标志。前界：左膈神经后界：左迷走神经下界：左肺动脉内容： 左喉返神经、 动脉导管（韧带）、 心浅丛。左喉返神经紧贴动脉韧带左侧，施行动脉导管结扎术时，注意勿损伤左喉返神经。,动脉韧带：连于主动脉弓下缘和左肺动脉的起始部，是胚胎时期动脉导管的遗迹，若在出生后1年内尚未闭锁，则为先天性动脉导管未闭。,后层：,气管胸部,食管胸部,右侧,胸导管左喉返神经,左侧,（二）上纵隔层次：由前向
25、后分为3层,食管胸部、胸导管、交感干位于上纵膈后层和后纵隔，在后纵隔描述。,气管胸部位于上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面分左右主支气管，分杈处称气管杈。气管杈内面有气管隆嵴，偏左。支气管镜检查,气管胸部毗邻前方：胸骨柄、 胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛、淋巴结。右侧：奇静脉弓、和右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。后方：食管，左后方有左喉返神经。,左主支气管：细长而倾斜。前方有肺动脉，后方有胸主动脉，中段上方有主动脉弓跨过。右主支气管：粗短而陡直，且气管隆嵴偏左，气管异物容易进入右主支气管。前方有升主动脉、右肺动脉
26、和上腔静脉，上方有奇静脉弓。,血管、淋巴和神经气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉。静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。主支气管淋巴管注入气管支气管淋巴结，气管淋巴管注入气管旁淋巴结，最终注入支气管纵膈干。支气管肺门淋巴结。,（三）下纵隔：分为前、中、后纵隔。,前纵隔：,胸腺下部,纵隔前淋巴结,疏松结缔组织,中纵隔：,心包膈血管,膈神经,心包及心,肺动脉,上腔静脉,主动脉,心神经丛心淋巴结,出入心的大血管根部,心包位置和毗邻： 心包占据中纵隔。前方：隔胸膜和肺与胸骨和第2-6肋软骨相对。无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软骨相邻。故常在左剑肋
27、角作心包穿刺，免伤胸膜。两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜。后方：有胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、食管、主支气管等。上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉。下壁：与膈中心腱愈着。,心包心包腔： 心包窦：浆膜心包的壁、脏层返折处的间隙称心包窦。心包横窦：升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。 心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺部位。,心包心包横窦：升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。 心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包
28、腔的最低处，穿刺部位。,心包横窦,心包斜窦,心包血管、神经和淋巴： 动脉：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。静脉：与动脉伴行，注入胸廓内静脉、奇和半奇静脉。淋巴管：注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。神经：膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛、肺丛、食管丛等。,心位置和毗邻： 前方对胸骨体下半和第2-6肋软骨，后方平第5-8胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房的右前方，前面邻升主动脉根部，室间隔与正中矢状面成4560。血管、神经、淋巴管,心的血液供应,左冠状动脉前室间支旋支,右冠状动脉右缘支后室间支,心的血液供应,冠状窦心大静脉心中静脉心小静脉,心的静脉回流,心的传导系,先天
29、性心脏畸形,动脉导管未闭,先天性心脏畸形,房间隔缺损,先天性心脏畸形,室间隔缺损,先天性心脏畸形,法洛四联症,后纵隔：内有食管、胸主动脉、奇静脉、 半奇静脉、胸导管、迷走神经、交感干、内脏大、小神经、纵膈后淋巴结等,食管胸部,侧面观：沿脊柱前方走行，与脊柱胸段的弯曲一致。,1.位置及走行,位于胸腔后纵隔内，上接食管颈部，下端穿膈食管裂孔与食管腹部相续。食管与胸主动脉交叉，上部位于胸主动脉右侧，下部位于前方。,前面观：上段和下段偏中线左侧，中段偏中线右侧。,前方：,后方：,左侧：,2.毗邻,右侧：,奇静脉弓、胸膜、食管后隐窝。,左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段、胸膜。,食
30、管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、右肋间动脉。,气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、食管前丛、心包、左心房和膈。左主支气管平第4-5胸椎水平跨越食管前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌好发部位。左心房扩大可压迫食管，食管钡餐造影时出现明显压迹。,食管左侧只有在食管上、下三角处与纵隔胸膜相贴；右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。食管后隐窝：右纵隔胸膜在右肺根以下常常突向食管与奇静脉和胸导管之间形成食管后隐窝，故经胸做食管下段手术时可能破入右侧胸膜腔，导致气胸。,血管、淋巴和神经食管胸部上段的动脉来自1、2肋间后动脉、支气管动脉、甲状腺下动脉和肋颈干等。食管
31、胸部下段的动脉来自胸主动脉的食管动脉和3-7肋间后动脉。特点：多源性，吻合不丰富。易形成食管瘘。,食管的静脉2个静脉丛，食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛。汇集成数条食管静脉，注入奇静脉等。淋巴回流食管上段淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，下段的入纵隔后和胃左淋巴结。少部分可直接入胸导管。神经喉返神经、交感和副交感神经、感觉神经。,迷走神经左、右迷走神经分别通过左、右肺根后方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前丛和后丛、向下汇合成迷走神经前干和后干，经食管裂孔进腹腔。迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓的前下方及主动脉弓与气管杈之间构成心浅丛和心深丛，在肺根周围、食管前、后面构成肺丛
32、。,胸主动脉平第4胸椎体下缘续接主动脉弓，沿脊柱和食管的左侧下行，逐转脊柱的前方和食管后方，至穿主动脉裂孔后续为腹主动脉。胸主动脉后壁发出肋间后动脉。毗邻：前方有左肺根、心包、食管。后方有半奇静脉、副半奇静脉。右侧有奇静脉、胸导管。左侧与纵隔胸膜相贴。在胸主动脉和食管周围有纵隔后淋巴结，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸导管。,奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉奇静脉：在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。奇静脉收集右侧肋间后静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。是沟通上下腔静脉的通道。半奇静脉：在左膈脚处起自左腰升静脉，达第8胸椎体的高度注入奇静脉
33、。它收集左下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉血。副半奇静脉：收集左上半肋间后静脉血，注入半奇静脉或奇静脉。,乳糜池,胸导管,胸导管上段与左纵隔胸膜相贴，如损伤伴有纵隔胸膜破损，可引起左侧乳糜胸。胸导管下段与右纵隔胸膜相贴，损伤时可导致右侧乳糜胸。,胸导管,平第12胸椎下缘起于乳糜池，于奇静脉、主动脉、食管之间上行，至第5胸椎高度斜向左行，向上行出胸廓上口。,胸骨角平面左转至中线左侧，贴食管左侧升至颈部。,乳糜池,乳糜,乳糜胸,胸交感干位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方，肋间血管的前方。胸交感干借白交通支和灰交通支与肋间神经相连。每侧交感干上有10-12个胸神经节。上5对胸神经节发出的节后
34、纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛。第69胸神经节的节前纤维构成内脏大神经。第1012胸节的节前纤维构成内脏小神经，穿膈脚终于腹腔节和主动脉肾节。,# 纵隔内的主要器官 （1）心包、心脏 （2）气管、主支气管 （3）食管 （4）胸导管 （5）交感干 （6）奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉 （7）淋巴,# 纵隔间隙（1）胸骨后间隙（2）气管前间隙（3）食管后间隙,讨论题,1. 胸水、气胸胸膜腔穿刺的进针部位及注意事项？2. 乳腺癌手术切口位置、清扫哪些淋巴结、注意事项。3. 食管癌手术切口位置、经过层次、注意事项。4. 动脉导管结扎术的切口位置、经过层次、注意事项。5. 肺癌手术手术切口位置、经过层次、注意事项。, 医学百科全书 丁香园,参考网站,The End,
