1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的治疗,2,概念,呼吸紊乱（Breathing Disorders）睡眠呼吸障碍(Sleep Breathing Disorder ，SBD)鼾症（Snoring）睡眠呼吸暂停低呼吸综合征(Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome)上气道阻力综合征(Upper Alrway Resistence Syndrome，UARS)陈-施呼吸综合征(Cheyne-Stokes Breathing Syndrome，CSS)睡眠低通气综合征(Sleep Hypoventilation Syndrome，SHS),3,呼吸调节的示意图（自：詹文治，於峻，20
2、01年，人体生理学，第三版，人民卫生出版社，p1511）,呼吸形式,包括三个基本因素潮气量；呼吸频率；吸气相与呼气相之比（I:E比）。正常成人潮气量约为8ml/kg，呼吸频率约为1220次/min，I:E比约为1:2。,5,呼吸形式异常,当这三个基本因素发生改变时，即为呼吸形式异常呼吸形式的异常可为生理性，亦可为病理性呼吸形式的改变可表现为呼吸增强、呼吸增快、呼吸减慢、通气过度、通气不足、呼吸暂停、端坐呼吸及呼吸困难等,6,Breathing Disorders,呼吸紊乱是病理性的呼吸形式异常主要指呼吸暂停、通气过度和通气不足睡眠呼吸紊乱在临床上较为常见,7,睡眠呼吸暂停低呼吸综合征,每夜7小
3、时睡眠过程中呼吸暂停及低呼吸反复发作在30次以上睡眠呼吸暂停和低呼吸指数（AHI）大于或等于5,8,流行病学,欧洲：习惯性打鼾16%19% 偶尔打鼾 26%30%北京：高雪梅报告鼾症发生率13%徐州：慈书平报告鼾症发生率男性1824例39%，女性1462例17%。OSAS患病率：按每5个鼾症有1个OSAS计算，欧洲 12.7%，日本1.3 4.2%，中国 3.4%。实际患病率可能高达713美国：中年男性和女性发病率分别为1%5%和 1.2%2.5%.,9,SAS/SAHS的分类,阻塞性中枢性混合性,10,口咽负压（上气道的活动下降、小咽腔、咽阻力增高, 增高的向上的阻力）、上气道松弛,动脉氧分
4、压基线气道弥散的程度阻塞肺容积,化学受体敏感性中枢性睡眠呼吸暂停醒觉能力,睡眠开始,呼吸暂停,PO2PCO2pH,从睡眠至醒觉,气流的恢复,恢复到睡眠,根本机理,原发的活动,OSA的原发顺序及致病机理,11,睡眠打鼾,上气道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸内负压增加,食道反流,打嗝、烧心、咽炎,窒 息,血氧降低,血二氧化碳升高,血酸度增加,觉 醒,植物神经功能紊乱,睡眠片断,睡眠不宁,下丘脑垂体内分泌功能紊乱,肾功能损 害,红细胞生成增多,动脉硬化加速,体循环血管收缩,肺循环血管收缩,心律不齐,睡眠质量下降,辗转翻动易诱发癫痫,生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退,夜尿
5、增加蛋白尿,红细胞增多症,心脑血管疾病,心肌梗塞脑栓塞脑卒中,高血压,肺动脉高压肺心病,心律失常猝死,白天嗜睡精神神经症状,SAHS的病理生理改变,12,OSAHS的临床表现,睡眠打鼾他人目击的呼吸暂停打鼾家族史高血压、冠心病和糖尿病相关疾病：甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、咽腔淀粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症或其他神经肌肉疾患(如帕金森病)、胃食管反流病等。,13,OSAHS的临床表现,打鼾。重者：睡眠中做噩梦、突然憋醒、遗尿睡眠中反复呼吸中断饮酒、服用镇静药后加重反酸呛咳而醒夜尿次数增多晨起咽干、头痛贪食或食欲亢进,14,OSAHS的临床表现,日间疲劳嗜睡，轻者可仅有疲劳感，
6、重者则可以在任何环境中入睡开车或工作中打瞌睡，导致严重的交通和生产事故日间嗜睡的量化测定可采用简单易行的Epworth嗜睡评分表(ESS)少数：入睡困难和不同程度的失眠部分：神经精神症状，注意力不能集中、多疑、抑郁、脾气性格异常改变等,15,OSAHS的临床表现,6070伴有肥胖，部分为向心性肥胖多数BMl26kg/m2颈部短小，颈围多大于40cm咽腔狭窄，扁桃体肿大、软腭肥厚下垂、舌体肥大或巨舌咽部充血、水肿，甚至破溃部分患者有鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻甲肥大等颌面结构异常:下颌后缩、小下颌和手术或外伤造成的颌面畸形鼻咽部的肿物，声带的解剖和功能异常等,16,打鼾与OSAHS病情严重程度,病 I
7、II 打鼾呼吸暂停情 II 打鼾呼吸暂停严 I 打鼾呼吸暂停重 0 打鼾呼吸暂停度 年龄 0 10 20 30 40 50 60 70,17,症状体征诊断OSAS的敏感性和特异性,18,“Joe” 1800s,19,20,Ill kill him,Z Zzzzz zzzzz,21,22,多导睡眠图(PSG),整夜PSG的睡眠呼吸监测是诊断OSAHS的金标准全面了解睡眠结构及睡眠质量、呼吸、心脏和血氧情况明确患者是否存在呼吸暂停和或低呼吸是否符合OSAHS诊断标准及严重程度,23,整夜PSG监测适应证,一般需要整夜不少于 7小时的睡眠(1)临床上怀疑为OSAHS者；(2)难以解释的白天低氧血症或
8、红细胞增多症；(3)原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；(4)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；(5)监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；(6)诊断和鉴别其它睡眠呼吸障碍性疾患。,24,夜间分段PSG监测,在同一晚上的前24小时进行PSG监测，之后进行24小时的持续气道正压通气(CPAP)压力调定(1)AHI 20次小时，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低呼吸，伴有严重低氧血症；(2)因睡眠后期快动眼相(REM)睡眠增多，CPAP压力调定的时间应3小时；(3)患者平卧位时，CPAP治疗压力以完全消除REM及非REM睡眠期所有呼吸暂停、低呼吸为标准。,25,午后
9、小睡的PSG监测,对于白天嗜睡明显的患者可以试用通常需要保证有24小时的睡眠时间(存在REM和NREM)才能满足诊断OSAHS的需要,26,便携或初筛诊断仪,良好的敏感性和特异性保证睡眠质量提高诊断速度节约医疗开支组合:口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动适用于基层或初步筛查OSAHS患者、治疗前后对比和病人随访,27,多次睡眠潜伏期试验(MSLT),白天让患者进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度每两小时一次，每次小睡持续30分钟计算患者入睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现次数睡眠潜伏时间10分钟者为正常,28,维持醒觉试验(MWT),MWT检查可定量分析患者保持清
10、醒状态的时间,29,30,31,诊断,根据病史、症状、体征和PSG监测结果典型的睡眠打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡，经PSG监测提示每夜7小时睡眠中AHI在30次以上，或AHI大于或等于5次小时初筛诊断仪由于没有脑电图记录而无法确定严格的睡眠时间和部分信息的不完整，通常把异常呼吸事件大于1520次小时为OSAHS诊断标准完整的OSAHS诊断应包括OSAHS严重程度的分级和OSAHS合并症的诊断,32,OSAHS病情分级,33,鉴别诊断,应主要与其它引起白天嗜睡的疾病相鉴别阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征的鉴别包括病因鉴别和实验室监测的鉴别，胸腹运动或食道压力的监测可明确诊断,34,35,OSAHS的
11、治疗,治疗OSAHS是为了减少患者发生心脑血管疾病的危险性和死亡率，减少意外事故的发生降低OSAHS相关疾病的总患病率和死亡率，改善和提高生命质量,36,一般治疗减肥,减轻肥胖的OSAHS患者咽部气道狭窄降低AHI改善睡眠低氧程度体重减低10可以使AHI降低近50减肥方法包括饮食节制、药物和手术等,37,一般治疗,体位治疗(保持侧卧而非仰卧位睡眠)可以收到一定的疗效，对于体位性OSAHS患者来说尤为显著，体位治疗的方法多采用可以改变体位的特制床及软质材料作成的支撑物等戒除烟酒禁服镇静药和安眠药包括起镇静作用的抗高血压药物,38,持续气道正压通气(CPAP)治疗,1981年以来，经过长时间和大量
12、的临床观察，CPAP已经是公认和首选的治疗OSAHS的措施机制：CPAP的压力降低上气道阻力、克服咽部闭合压使用CPAP后呼气肌活动增强CPAP形成的经鼻呼吸对上气道的扩张作用,39,气道内正压通气原理,提供压力支撑上气道，以保证上气道的开放,CPAP,40,CPAP治疗适应证,AHI20的OSAHSAHI为520：伴有日间嗜睡、认知功能异常、性格异常改变、失眠、有客观临床资料证实合并有心血管疾病(高血压病、冠心病和中风等),41,CPAP治疗禁忌证,反复鼻出血脑脊液鼻漏肺大泡、气胸昏迷血流动力学不稳定,42,CPAP压力调定,治疗压力：任何体位(尤其仰卧位)，任何睡眠期(尤其REM期)鼾声消
13、失，血氧饱和度均高于90时的最低压力压力达1820 cmH2O，SaO215 cmH2O时感到不适的患者比例明显增高患者教育、首夜压力调定充分解释、必要技术指导、随访等是保证长期依从性的必要措施,45,46,47,治疗失败的主要原因,面罩或机型选择不适当。有些患者感觉用面罩后呼气阻力或鼻腔压力过大，可利用延迟设置或改用BiPAPCPAP压力设定不合适或气流不同步。OSAHS患者通常有两种，一种随睡眠期及各种睡眠体位不同而最低有效治疗压波动较大，而另一种则波动较小。对前一种使用恒定压力水平CPAP治疗往往易于发生不适而致治疗中断，而使用auto-CPAP则可能避免这一弊端。对使用BiPAP治疗的
14、患者，若所用机型因同步触发灵敏度差或故障而感到气流不同步时也可致治疗失败，此时应该用同步触发灵敏度佳的机型发生CPAP治疗的相关不良反应或并发症。气道正压通气治疗的不良反应除以上所提治疗压力不当和气流不同步以外，主要与鼻面罩不适有关。包括面罩压迫、鼻腔干燥、口干等。,48,面罩压迫痕迹的处理,选用最合适的面罩开机时卧位进行调节面罩大小矫正调节或更新角度调节器或面罩于面罩下加硅胶膜垫交替使用两种不同的面罩局部涂油膏或其他皮肤创伤愈合剂用塑形面罩,49,鼻腔干燥的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入用9的氯化钠溶液润湿鼻腔用加温湿化器鼻腔气雾剂使用,50,张口呼吸和口腔干燥的处理,使用下颌吊带换成全面罩口腔
15、科就诊,51,面罩不适(漏气和结合膜炎)的处理,使用最适合的面罩，包括：开机时进行卧位调节、对面罩大小的校正、调节角度调节器或改变面罩类型使用合适的瓣片(密闭膜)或面罩下加垫片，更新角度调节器，使用鼻腔面罩，蒙眼罩，用塑形面罩，眼科就诊,52,鼻炎、鼻窦炎的处理,鼻腔内油膏或油剂滴入用加温湿化器每日清洁面罩和湿化器吸入湿化剂使用抗菌药物、手术治疗、使用鼻腔气雾剂等,53,54,口腔矫治器,将软腭上抬以减少振动消除鼾声牵引舌体向前伴下颌前移，使上气道前壁向前、上气道扩大引导下颌向前伴舌体前移动使气道扩张软腭作用器、舌牵引器、下颌前移器禁忌证：严重的下颌关节；牙体、牙周疾患；牙齿数目过少；有严重鼻
16、塞,55,口腔矫治器的疗效,对轻中重度患者均有效疗效决定于治疗前AHI的大小，AHI60h者仅为22，总的日间症状改善率达85亚洲人群下颌结构异常发病率高，较适合口腔矫治器治疗口腔矫治器不能根治OSAHS，必须每晚整夜使用,56,57,手术治疗,手术治疗是OSAHS治疗的重要组成部分，包括耳鼻喉科手术和口腔矫治手术。对有明确的手术可以解除的上气道解剖学狭窄者，应根据适应证来确定相应的手术治疗疗效的关键在于准确地判断阻塞的部位和手术可行性,58,手术治疗,强调安全性、有效性、微创性、保持咽部器官的正常功能单一的、简便安全的手术被称为一期手术，包括鼻中隔偏曲的矫正术，肥大鼻甲切除术，单纯扁桃体切除
17、术和悬雍垂腭咽成形术(UPPP)；正颌外科的颏舌肌前移术及舌骨悬吊术等一期手术不能奏效的患者可以考虑二期手术，有下颌前徙术、双颌前徙术、气管切开术和舌体相关手术等,59,Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP),60,药物治疗,目前尚未发现任何直接解除上气道解剖学狭窄的药物药物治疗还没有作为常规治疗手段,药物治疗,呼吸刺激剂：乙酰唑胺；安宫黄体酮；茶碱。由于在OSAHS患者中，对膈肌兴奋性的刺激实际上可能造成上气道管腔内负压更加明显，而诱发睡眠期上气道塌陷，从而抵消了其增加对上气道扩张肌的驱动而带来的益处促进期睡眠或慢波睡眠的药物中枢神经系统刺激剂 莫达菲尼(modaf
18、inil)5-羟色胺(5-HT) 激动剂 通过影响上气道运动神经元兴奋性发挥治疗作用,61,62,对OSAHS相关全身疾病的治疗,甲状腺功能低下、肢端肥大症、中枢神经系统疾病造成的咽部扩张肌活动障碍等有无引起OSAHS全身疾病的存在对存在的相关全身疾病要进行针对性的治疗,63,OSAHS的治疗原则,CPAP疗效明显的优于其它治疗，应该作为治疗措施的首选对可耐受CPAP治疗的轻度患者，中、重度患者和年老体弱、有严重冠心病、脑血管病、上呼吸道软组织塌陷明显而无明显解剖学狭窄因素者应首选CPAP治疗无明显全身疾病的轻中度患者，存在手术可以解决的解剖学狭窄，可考虑手术,64,OSAHS的治疗原则,UP
19、PP手术适于软腭水平狭窄者，口腔矫治手术和口腔矫治器则更适于喉咽部狭窄者，后者疗效优于UPPP对重症OSAHS患者的手术要尤其慎重，必要时术前要做气管切开对任何一种治疗方法，疗效评价和随访都是必须的。随访应从治疗后的第一周开始，之后3个月、6个月和1年的定期随访应成为常规,65,治疗总结,口腔治疗器可缓解轻-中度的呼吸紊乱上下颌截骨术被证明短期和长期均有效果，但仅限于某些特殊的情况，例如颌面部畸形的病人减肥和改变睡眠体位的方法并不推荐单独应用于OSAS的治疗中而大部分的手术方法，从循证医学角度来说，还缺乏有效的证据应该避免切除软腭内的肌肉组织！原因：结果难以预测；数年后软组织再生,Pneumo
20、logie. 2007 Jul;61(7):458-66. Epub 2007 May 31,66,治疗总结,将联合外科手术治疗作为通气治疗失败后续治疗的手段。但还需要更多的前瞻性研究来证明其可靠性，联合手术治疗的方法可以达到70%左右的成功率CPAP治疗仍然是OSA患者治疗的金标准，但长期使用的依从性仅有60-70%。如何提高患者的依从性，仍是今后将继续努力的方向There is no evidence for any other treatment options,Pneumologie. 2007 Jul;61(7):458-66. Epub 2007 May 31,疗效评价,无论采用何种疗法，必须取得症状改善Epworth嗜睡量表(ESS)评分恢复正常，ESS的正常值约为7患者在CPAP治疗中有明显的嗜睡症状需做全面的PSG复查,67,治疗后残余嗜睡的原因及处理,CPAP治疗压力不适当。过低为主，波动大者，选用Auto -CPAP患者对CPAP耐受差:延长CPAP治疗时间;auto-CPAP或BiPAP。张口呼吸者，采用下颌吊带或全面罩纠正合并其他致嗜睡潜在原因，如发作性睡病、周期性腿动对OSAHS治疗后残余嗜睡原因仍不明者，可考虑使用莫达菲尼。,68,69,谢 谢！,
