1、成都市双流区第一人民医院THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY国家“三级乙等”综合医院,常见危重症 早期识别及处理原则,双流区一医院急诊科 主任医师 唐力,危重病医学,危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一步诊治提供有利条件。,危重疾病早期常见的“紧急状况”,脉搏130次/分收缩压35次/分 SpO290%(即使在给予氧疗时）意
2、识丧失或瞳孔不等大 癫痫持续发作气道阻塞紫绀无尿,“紧急状况”处理原则,确保生命安全（心肺复苏急救ABCD）保证氧合建立静脉通道，进行循环支持判断病人的器官储备能力评估可能的诊断和处理“精炼”的、“确定性”的处理措施评估对治疗的反应调整措施进行恰当的器官功能支持求助（专科或ICU）,VIP急救程序1V（Ventilation） 气道的通畅2I（Infusion） 迅速建立静脉通路3P（Pulsation） 心泵功能的监测,病情分级,1级 濒危病人：病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施。包括：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施的病人，这类病人
3、应立即就地抢救。 2级 危重病人：有潜在生命危险，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重伤残者，包括急性意识模糊、定向力障碍、复合伤、心绞痛等，应尽快安排接诊，给予及时处置及治疗，并提供必要的监护设备。,病情分级,3级 急症病人：病人目前明确没有在短时间内危急生命或严重致残的征象，病情进展为严重疾病和出现并发症的可能性低，但有状态变差的危险，需要急诊处理缓解病人症状，并在一定的时间段内安排病人就诊。 4级 非急症病人：病人目前没有急性发病症状，无或很少不适，患者无需急诊治疗，如有要求可等待就诊。,急诊病人分类标准（4级分诊）,简易病情评估法,A类,D类,B类,C类,极危重生命体征三项异
4、常如颅内高压,危重生命体征二项异常如高血压急症,潜危生命体征一项异常如快速房颤,普通生命体征正常的病人如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,常见危重症分类,呼吸衰竭,脑功能衰竭,休克,肾功能衰竭,心力衰竭,常见危重症分类,呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭： 如急性左心衰竭（急性肺水肿）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,常见危重症分类,脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各
5、种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,常见危重症,内科 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病昏迷等,常见危重症,外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克等。 5.重大手术后,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,急危重症的快速识别,血 压 BPblood pressure,生命
6、八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,生命八征,体温（T）： 正常值为 36-37； 体温超过 37称为发热，多见于感染等疾病。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。,生命八征,脉搏（P）： 正常 60-100次/分、有力；同时听诊心音有力，节律整齐，未闻及杂音。 HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症等。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心功能不全等。,生命八征,呼吸（R）： 正常 14-20次/分、节
7、律规则；同时听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。 呼吸异常是最敏感的生命指征,呼吸异常,呼吸异常,呼吸异常,1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸异常,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后
8、又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸异常,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,生命八征,血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （M
9、VP舒张压 1/3脉压） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，包括过敏性、感染性、心源性、神经源性和低血容量性休克等。,生命八征,神志（C）： 正常神志清楚、对答如流。 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（各种刺激均无反应）三种程度。,病情危重,焦虑，狂躁，谵妄：病情危重,尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等,缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。,糖尿病、中毒、老年人肺部感染等,昏迷,意识变化,发生精神症状的原发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,
10、焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,生命八征,瞳孔（A）： 正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命八征,尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,生命八征,皮肤黏膜（S）：紫绀：表示严重缺氧苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗：也交感神经亢进，如
11、果胸痛大汗或腹痛大汗均要考虑重症。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,1、识别高危患者,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DICAPACHE,国际上公认通用的评分法,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住
12、院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、急性生理功能评分（APS）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分,2、判断危重症,尿量,神志,检查结果,脉搏,呼吸,血压,监测数据,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是重要的实验室指标,3、危重程度的判断,注意判断出潜在致死或致残的疾病！,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象,急救原则,生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件黄金60分内 处置原则生
13、命支持 对症处理 评估病情 控制病因防止风险 获取支援,最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “救人”、再“治病”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,广义的ABCD“万用”急救流程,A,B,C,D,判断+气道：快速判断评估病情，确定病人昏迷后开放气道
14、,呼吸：给氧 + 人工呼吸或呼吸机辅助呼吸,循环：维持心跳 + 有效循环 + 纠正失血和休克,评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,电击除颤+复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,口对口人工呼吸,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,狭义的ABCD急救流程,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,支持疗法,急性创伤的院前急救原则,1、立即撤离危险场地 2、迅速评估伤情 3、及时正确的现场复苏与抢救 桡动脉搏动提示收缩压80mmHg 股动脉搏动提示收缩压70mmH
15、g 颈动脉搏动提示收缩压60mmHg 4、快速运输中的监护,急性创伤的院内急救原则,液体复苏再次伤情评估损伤部位的处理ICU/EICU监护治疗急诊处理流程,急性创伤急救,步骤：生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志），必要时行心肺复苏（CPR）止血、包扎、固定抗休克治疗（输液、输血）呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气）病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影像学检查）确定性治疗如手术等强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观念、强调各步骤无绝对界限。,急性创伤急救,1、保持气道通畅 保证气道安全和维持足够的氧合功能是创伤救治中最优先的内容。气管
16、插管或球囊面罩通气能有效的保证气道通畅、避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧，是最理想的选择。2、脊柱外固定 脊柱固定措施在创伤患者院前急救中应用非常普遍。要根据受伤机制、对任何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定。,急性创伤急救,3、防止休克 创伤患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在则导致酸中毒和多器官功能损害。即使是短时间存在的低血压，也会增加创伤患者死亡率，以及延长存活者在ICU的滞留时间，这对同时合并颅脑损伤的患者影响更为显著。早期进行积极地液体复苏使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分供氧，是防止休克的通常策略。,休
17、克与液体复苏,目前，对于休克液体复苏选择何种液体，何时是复苏的终点都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。液体复苏应该尽早开始，甚至是在入急诊之前。液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反复进行扩容观察终点指标的变化。精确的液体复苏终点是没有的！因为即使传统复苏的目标是心率、血压、中心静脉压、尿量等恢复正常，仍然可能存在低灌注，导致MODS。,危重症患者转诊,转诊指征：（1）当地医疗机构的医疗资源（如技术含量、检查设备等）不足以满足治疗和护理的需要；（2）疾病诊断不清或病情恶化；（3）患者及其家属要求转诊。但出现下述情况的危重病人不宜轻易转诊：（1）心脏骤停；（2）有紧
18、急气管插管指征，但未插管；（3）血流动力学极其不稳定。转诊前向病人家属说明转诊的必要性及途中可能出现的风险，征得同意并签署有关法律文书后再实施转运。,危重症患者转诊,转诊要求:转诊前全面评估病人病情。（1）保持呼吸道通畅：有可能发生气道危险或者呼吸衰竭的病人，出发前实施气管插管，行机械通气，转运前检查并安全固定气管内导管（或者气切导管），痰液过多的病人充分清理呼吸道。（2）建立静脉通路：至少建立两条以上的有效静脉通路，必要时可考虑建立中心静脉通路。（3）慎重使用镇静剂：如病人躁动并影响转运的安全性，主管医生慎重适当使用镇静剂，镇静剂对呼吸有抑制作用，因此，在转运途中应严密观察病人的呼吸情况。（4）保证理想的血压、灌注压与尿量：监测生命体征变化，如有异常立即进行紧急处理。,
