1、心血管系统疾病危重症患者的监护,包医二附院ICU冯岳,第一节循环系统的监护技术,一.心电监护心脏病变 心肌电活动的变化 心电图波形的改变（一）心电监护的目的1.及时发现各种心律失常 主要目的2.及时发现心肌损害 ST段、Q波的改变3.监测电解质紊乱情况 电解质紊乱影响心脏电生理，发生心律失常。,（二）床边多功能心电监护仪的基本功能,1.显示、记录和打印心电图波形和心率数字。2.图像冻结功能。3.数小时的心电图趋势显示和记录。4.异常心率报警功能。,（三）心电监护导联,右上：右锁骨中线第二肋间左上：左锁骨中线第二肋间左下：左腋中线第五肋间,（四）操作步骤,1.解释说明2.连接电源3.选好电极安放
2、位置4.清洁皮肤5.安放电极6.操作时注意患者保暖，监护超过72小时要更换电极位置，避免皮肤损伤。,（五）造成心电监测伪差的因素,1.交流电的干扰2.肌电干扰3.线路连接不良4.电极位置放置不当,（六）监护要点,1.放置电极前，清洁局部皮肤，连好导线，避免电极脱落。 2.选择最佳监护导联放置部位，通常选导联。3.放置导联电极时，应暴露一定范围的心前区，不影响做心电图、电除颤。4.注意避免各种干扰所致的伪差。5.只用于监测，不能做诊断用途。,二、血流动力学监护,血流动力学：或称血液动力学，是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情
3、况。血流动力学监护：通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排量、动静脉血气、氧合等数据进行测量和分析以判断患者循环功能状态的技术。,（一）血压监测,无创血压监测 间接血压监测 有创血压监测：是最常用的直接测压方法。 是指在动脉内置管，连续监测收缩压、舒张压和平均动脉压的方法。,适应症,外科危重病人和复杂的大手术体外循环心内直视手术低温和控制性降压术严重高血压和心肌梗死各类重症休克心肺复苏后,测压途径,桡动脉(首选)股动脉足背动脉肱动脉,测压方法,1.Allens test：同时压迫桡、尺动脉不断抓握动作直至手指发白放开尺动脉肢端色泽在5-7秒恢复,Allens test,测压方法,2.测压导
4、管系统内充满稀肝素3.压力换能器位于心脏平面4.通大气,调零5.定时冲洗管道,3.监测指标值及临床意义,（1）血压正常值及其波形直接测压较间接测压高(5-20mmHg)桡动脉平均压：80mmHg10mmHg小儿：70mmHg,正确的动脉压波形,快速上升收缩期开始重搏切迹主动脉瓣关闭收缩结束&舒张期开始舒张末期波形最低点,（2）临床意义,动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。 指导容量治疗,异常动脉压波形及其临床意义,多见于心脏手术后主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭,异常动脉压波形及其临床意义
5、,常见于心脏手术后低排血量、心衰或主动脉瓣狭窄患者,异常动脉压波形及其临床意义,多见于心脏手术后主动脉瓣关闭不全,异常动脉压波形及其临床意义,多见于左心衰竭,异常动脉压波形及其临床意义,心律失常，常见于二联律、房颤,4.监护要点,防止血栓形成：连续或经常肝素冲洗防止远端肢体缺血、坏死保持测压管道通畅防止气栓栓塞防止感染：无 菌操作防止局部出血、血肿形成动脉瘤,（二）中心静脉压监测,是指上、下腔静脉与右心房交界处的压力。反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。不能反映左心功能。,中心静脉压监测,临床常用穿刺路径： 右颈内静脉；锁骨下静脉；股静脉,适应证,严重创伤、休克及急性循环
6、功能衰竭等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。,开放式中心静脉压测量法,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。,3.临床意义
7、及监护要点,CVP的正常值为5l2cmH2O。如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,监护要点,调零，保持测压管零点与右心房始终统一水平确保导管测压系统内无凝血、空气,导管无扭曲测压时确诊静脉内导管通畅无阻加强管理,严格遵守无菌操作,（三） Swan-Ganz漂浮导管监测,指由外周静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉，进行心脏和肺血管压力及心排血量等参数测定的方
8、法。,适应证,1 急性心肌梗死、心衰、休克患者血流动力学监测2 心脏手术或心脏病患者的非心脏手术术中、术后的监测3 指导与评价血管活性药物、机械通气、血液透析及辅助循环对急慢性心功能不全治疗的血流动力学效应4区别心源性和非心源性肺水肿。,Swan-Ganz漂浮导管的基本结构和操作方法,有创测压导管，导管包括四个通路：顶端管腔（肺动脉腔，黄色）近端侧腔（中心静脉腔，蓝色）气囊腔（红色）热敏电极,Swan-Ganz漂浮导管,置管和测压,导管进路 一、颈内静脉 二、锁骨下静脉 三、股静脉 四、贵要静脉,3.监测指标及临床意义,漂浮导管可以直接测定的数据中心静脉压右房压0.133-0.798kPa(1
9、-6mmHg)右室压0-8mmHg肺动脉压 收缩期2-3.72kPa（15-28mmHg） 舒张期0.67-1.86kPa （5-14mmHg） 肺动脉阻断压（PAOP，肺毛细血管嵌顿压PCWP）1.06-1.6kPa(8-12mmHg)心排血量,心输出量（CO）监测,COSV（心搏量）HR心输出量可以用来评估左心室功能及心脏状况，肺动脉导管利用温度稀释法可以测量心输出量。正常值：4-8L/min,步骤,漂浮导管电极接口接心排量模块。备5支10ml针筒抽满冰生理盐水并完全排气，然后放入盛有冰水的容器内。 将心排量模块的感温棒放入冰水中，维持零度。按监护仪的开始按钮后在中心静脉端口快速推注10m
10、l冰盐水，时间=3s，手不能握针筒，以免升温。重复5次，剔除偏差大的数值，计算平均值，并记录。,临床意义,1.中心静脉压：CVP主要反映右心室前负荷,其高低与血容量静脉张力和右心功能有关 。2.右房压：基本与中心静脉压相同。3.肺动脉压：收缩压=右室收缩压，反映右室后负荷。舒张压反映左室心功能。4.肺动脉楔压：反映左室前负荷。降低见于血容量不足；升高见于左心功能不全,5.心排血量（CO）COSV（每搏输出量）HR（心率）是反映左心功能的最重要指标。心排血量显著减少，临床表现为组织低灌注状态，出现低血压，甚至心源性休克。某些高输出量心衰如甲亢、贫血等，心排血量可高于正常。,6.外周血管阻力（SV
11、R）SVR=MAPCO估测是诊断和反映循环血流阻力以及心脏后负荷水平简便而直观的数量指标。阻力血管对缩血管调节反应增强和渐进性加重的血管改建引起阻力血管半径缩小，是SVR增大的关键因素。SVR的增高使血压升高，加重了心脏的后负荷水平及氧耗，使CO下降，进一步加重组织低灌注及缺氧。,4.并发症的防治,导管打结或折断：拔管前确定气囊是否已放气。密切注意心电监护，观察有无心律失常。预防血栓形成和肺栓塞感染及静脉炎：加强无菌观念，导管留置时间不宜超过72小时。,（四）脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量
12、管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。,PiCCO测量参数,热稀释参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量参数,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率 HR 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 动脉压力 AP 系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数 dPmx,适应症,同Swan-Ganz漂浮导管禁忌症禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者,方法及原理,技术原理,经肺热稀释技术,中心静脉注射,右心,肺,PiCCO导管如插在股动脉内,左
13、心,脉搏轮廓分析技术,校正,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量,PiCCO plus 连接示意图,注射液温度探头容纳管（T型管）,中心静脉导管,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO的校正,测量开始，从中心静脉注入一定量温
14、度( 28)指示剂(冰盐水) 10 ml/次,匀速, 4秒内注射完毕 经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,PiCCO,其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO, 通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量 ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指数 ( PVPI )、全心舒张末期容积( GEDV )、每搏量变异( SVV )、脉压变异( PPV )、全心射血分数( GEF )、心脏功能指数(
15、CI )、外周血管阻力( SVR)等。,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压，不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO 的特有参数, 是对肺水监测的重要指标EVLW 指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利,4.监护要点,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml / h 持续滴入, 以防血液凝固堵管
16、。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。 防止空气进入测压系统,PiCCO波形监测：PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,校准：推荐病情稳定后每8 h 用热稀释测定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水1015 ml , 4 s 内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;等
17、待测量结果。,动态监测：存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术一出现测量偏差，通气血流严重失调会影响EVLW监测绝对数值的准确性。,监测影响因素,指示剂注入量不当，注入部位不当，指示剂温度不当；动脉压力监测管路中有气泡严重主动脉瓣关闭不全；心律失常；IABP术等影响脉搏轮廓。,管道管理,PiCCO有两套管路：中心静脉插管， PiCCO专用动脉插管，严格无菌操作，注意凝血，保持导管通畅，注意导管侧肢体远端的循环情况。,三、临时心脏起搏,临时心脏起搏仅用于短暂性心律失常，可通过经静脉、食管、胸壁和心外膜或冠状动脉等途径来实现。,适应症,急性心肌梗死、心脏外科手术、电复律后及
18、心导管手术时，严重房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。 急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉等导致心动过缓，引起血流动力学或电生理恶化。,禁忌症,无绝对禁忌，静脉炎，静脉栓塞、右室穿孔或不宜行心内膜起搏术时，可采用经胸壁起搏。用物准备起搏器、心电监护仪、抢救物品及药品、点极、导线等。,操作方法,胸壁起搏：阴极放置在V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左肩胛角与脊柱之间，极板为长方形。经食管左心房起搏：经鼻或口腔进食管，置于左心房的部位，多用于诊断窦房结功能及进行超速抑制终止快速心动过速。 经静脉心内膜起搏：
19、双极起搏导管经外周静脉（股静脉）送到右心室，电极接触心内膜。,监护要点,1.起搏过程中严密监测血压、脉压。2.电极板放置不当，可导致胸壁心脏起博失败。3.经静脉心内膜起搏法在安置心内膜电极时，可引起心律失常、静脉炎、血栓栓塞和感染。4.终止使用起搏器时，频率要在数分钟内逐渐减慢，不改变电压，待心脏完全恢复自博后再关起搏器。,四、心脏电复律,用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦律的方法同步电复律 转复除室颤以外的各类异位性快速心律失常。非同步电复律 转复室颤,五、主动脉内球囊反搏术,是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置，广泛应用于重症心脏病患者的救治。,适应症,各种心脏原因引起的心
20、脏功能衰竭，AMI并发心源性休克。不稳定性心绞痛，严重心律失常高危重症病人作心导管检查，体外循环心脏手术后低心排心脏移植前的辅助治疗,禁忌症,1.较重的主动脉瓣关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤3.主动脉窦瘤破裂4.严重凝血机制障碍5. 严重的主动脉和外周血管粥样硬化6. 不可逆的脑损伤或脑出血7. 慢性心脏病的晚期,方法及原理,IABP系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口的远端,在舒张期气囊充气,在心脏收缩期前气囊排气,起到辅助衰竭心脏的作用.,触发方式,心电图触发 首选内脏触发压力触发,心电图模式,选择R波高尖、T波低平的导联。心电图： T波的降支充气 R波前放气动脉压力波形： 重波波切迹点充气 舒张末压最低点放气,IABP辅助有效指标,升压药的用量逐渐减少CO增加血压逐渐回升心率（律）恢复正常尿量增加末梢循环改善，手足变暖,监护要点,固定好心电图电极片维持心率和心律IABP的检测指标及预警意义：改变触发方式；熟悉预警系统。并发症的观察及护理：下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂。,
