1、中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）之解读,本共识仅适用于成年患者。本共识引用了2016年美国肠内外营养指南（2016Guideline of ASPEN)主要内容,2,特别声明,神经外科重症患者消化与营养管理的特点,什么是神经外科重症患者GCS8?或GCS12? 神经外科重症患者的消化与营养的特殊性高代谢、营养需求更高多存在内分泌功能紊乱多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍自主呼吸障碍，需要机械通气胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求。,2016-6-17 NICU住院病人横断面调查,总计25人，头外伤7人，脑
2、出血11人、大面积脑梗塞3人、动脉瘤3人、其他1人GCS35分（4人）；68分（5人）；912分（9人）；13-15分（7人）,神经外科重症患者消化系统评估及处理,常见神经功能障碍导致的消化系统异常咀嚼及吞咽障碍呃逆、恶心呕吐应激性消化道出血肠道菌群失调吞咽障碍 在卒中患者中，发生率42%67% , 还常见于后颅窝、颅颈交界处病变围手术期患者是营养不良的独立危险因素，也是吸入性肺炎的危险因素应暂停经口进食，进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食,顽固性呃逆和恶心呕吐NICU中常见，是误吸性肺炎和营养不良的危险因素，首先应解除病因，其次对症治疗呃逆源于迷走神经兴奋。如
3、超过48h未缓解者，称为顽固性呃逆。可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞等治疗男性，61岁，重型脑外伤术后合并严重肺感染、甲状旁腺肿瘤，肺感染控制过程中发生顽固性呃逆，使用镇静剂效果不佳，肺感染控制后呃逆自愈 恶心呕吐则首先要排除颅内压增高，应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，必要时胃肠减压对症处理,神经外科重症患者消化系统评估及处理,应激性上消化道出血机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.9%，但严重出血发生率不高预防策略积极处理原发疾病和危险因素，可选择胃粘膜
4、保护剂（铝碳酸镁、磷酸铝凝胶）、H2受体阻滞剂（雷尼替丁、西咪替丁）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）等预防早期给予肠内营养（Enteral Nutrition，EN）进行预防临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗,神经外科重症患者消化系统评估及处理,肠道菌群失调抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致顽固性腹泻、便秘等肠道菌群失调并发症 男性，58岁，脑出血术后，发热，颅内感染+肺感染，在应用万古霉素+美罗培南1周后出现腹泻，应用蒙脱石散+双歧杆菌+磷酸铝凝胶后好转，随即联合应用至感染控制处理原则积极治疗原发病如果可能，应选用靶标治疗的窄谱敏感抗生素，用量不宜
5、过大，疗程不宜过长改善机体的免疫功能合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）,神经外科重症患者消化系统评估及处理,神经外科重症患者营养评估,营养评估方法血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误吸风险等患者个体情况，推荐使用APACHE2进行综合判断欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）NRS2002评分里参考的值为体重丢失及食物摄入占需求百分比，昏迷的患者是无法进
6、食的，因此NRS在清醒患者中才有应用价值，而NICU清醒患者比重小，加上病情严重者总分较高，均为高风险，故该评分在NICU应用价值很低ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrition Risk in the Critically Ill Score，NUTRIC score）,营养评估风险评估,专家推荐*：对所有收入ICU且预计摄食不足的患者在48h内进行营养风险评估（常用量表NRS-2002、NUTRIC评分）；高营养风险患者最可能从EEN（early EN therapy）治疗中获益#。,* 2016年美国重症学会及肠内肠外营养学会专家共识；ESPEN-The Europen Soc
7、iety for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS-Nutritional risk screen. #来自2篇非随机前瞻性研究。,APACHE：Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理与慢性健康评分,APACHEII评分按表格中项目进行，取各项最差值,神经外科重症患者营养评估,神经外科重症患者营养评估,能量需求评估一般应达到25-30kcal/kg/d，强调个体化治疗 急性重型脑外伤 使用肌松剂高热 受体阻滞剂癫痫 镇痛镇静呼吸机使用营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测
8、热法测定（证据级别低）。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估能量需求。能量供给的分步实施早期，目标值80%，采取允许性低热卡方式（15-20Kcal/Kg）提供机体所必需的最低能量机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量12。,神经外科重症患者营养评估和实施,男性，45岁，脑出血术后，肺感染，应用镇静剂,2016-2-24手术,2016-2-26 开始EN,禁食水、输液,瑞能200ML,能全力500ML,能全力1000ML,能全力1500ML,2016-4-1,能全力1000ML,蛋白质需求评估1.2-2.0 g/kg/d通过氮平衡公式氮平衡(g/24h)=摄入蛋白
9、质(g/24h)/6.25-尿液中的尿素氮(g/24h)+4无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给对于存在肾功能不佳且透析者，可适当增加蛋白质供给（透析及血滤增加蛋白供给，建议按22.5g/kg/day给）,神经外科重症患者营养评估和实施,碳水化合物、脂肪 应激性高血糖可以高达82.6%碳水化合物供能比不超过60%脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸应增加膳食纤维的摄入（monounsaturated fatty acid, MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖16。,神经外科重症患者营养评估和实施,电解质、维生素及
10、微量元素危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的预后17,18。临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8,95%CI 0.7-0.92，P=0.001）铁、钙、维生素B1、维生素B12、可溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险维生素D的缺乏会增加重症患者呼吸衰竭的发生风险,神经外科重症患者营养评估和实施,特殊营养素特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免
11、疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）患者中使用有营养素有益于神经外科重症患者的报道，脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关,神经外科重症患者营养评估和实施,营养支持策略及流程,前提：充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的营养支持包括肠内营养（ Enteral nutrition， EN）与肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,也称营养治疗,营养支持策略及流程,在肠道功能允许的
12、情况下，首选EN，并提倡早期开展（24-48h内）证据级别低在考虑耐受及监测再喂养综合症（Refeeding Syndrome, RS）的前提下增加营养摄入，争取48-72h内达到能量与蛋白目标值的80%当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在710天后给予补充性肠外营养（Supplemental Parenteral Nutrition，SPN）9,24,25在管饲到口服的过渡阶段或停止管饲后，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（Oral Nutrition Supplement, ONS）,*仅限于轻中型患者，重症患者建议可以尽早补充
13、,EN：enteral nutrition 肠内营养PN：parenteral nutrition 肠外营养MOF：multiple organ failure 多器官衰竭,是,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,支持治疗途径短期（4周）EN患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术，脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术逐步能经口喂养时，可选择ONS选择营养配方根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN常分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方整蛋白型EN制剂适合于大多数人群,标准型配方适用于大多数患者疾病适用型配方适合特殊代谢
14、状态的患者糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g/kg/d,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,营养支持的监测与调整体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平根据患者全身情况增减监测项目：是否
15、感染，感染部位；是否接受手术或其他有创操作,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,喂养并发症及处理腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。每4h检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液大于200ml，暂停喂养。如可疑，应送检胃液进行潜血试验（2016ASPEN:不超过500ml且没有显示不能耐受症状情况下，不宜停止EN）。对EN耐受不良胃潴留或腹胀者, 可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺、艾狄密新等；治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。营养制剂调整选用低渗或等渗配方；选用易消化吸收的脂肪组合：如加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸
16、（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；含可溶性膳食纤维如低聚果糖（fructooligossaccharides，FOS）的配方,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,代谢并发症水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h出入量，血糖水平保持在7.810mmol/L左右机械性并发症喂养管引起鼻咽部、食管、胃和十二指肠的黏膜表面坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。需长期喂养时（4周），应选择胃造瘘来替代鼻饲管。喂养管阻塞率与
17、导管内径、护理质量、导管类型，以及导管放置的持续时间有关,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,EN的护理要点EN“三度”。首日速度20-50ml/h, 次日可根据监测胃排空情况, 调至80-100ml/h建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温营养支持的监测与调整根据有无呕吐、腹泻、感染等情况，调整营养支持策略,肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理,体位和管道的管理床头应抬高30-45度，以减少误吸应避免压疮持续输注营养液每4h或每次中断输注或给药前后用20-40ml温水冲管营养输注管路应每24h更换一次？应用经皮造瘘管进行EN，需要每天应用温和皂水或清水清理造口，
18、同时防止管道堵塞和脱落,肠外营养的应用,主要使用肠内营养当患者存在重度营养风险或存在肠内营养禁忌症或肠内营养不能达到60%目标量7-10天时，可考虑全肠外营养或补充性肠外营养PN的支持路径首先推荐经中心静脉路径，临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Catheters, PICC)。肠外营养液渗透压800mOsmol/l时，也可选用周围静脉推荐应采取“全合一”混合液的形式输注。,肠外营养的应用,PN配方兼顾必需、均衡及个体化的原则包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电解质、小分子营养素（微量元素、维生素）无配
19、置全合一条件，可考虑采用即用型营养袋,肠外营养的应用,PN相关并发症及其处理置管并发症：如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心律不齐等。输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。,肠外营养的应用,PN禁忌症无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者病人的胃肠道功能正常或已经能够适应EN者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者,男性，68岁，脑干出血，GCS评分9分,诊断： 1、右侧丘脑梗塞 6、高血压 2、脑干梗塞 7、冠心病 3、2型糖尿病 8、陈旧
20、脑 4、糖尿病肾病 9、肺感染 5、垂体瘤术后 10、右侧纵膈抬高,体重大约95kgAPACHE II 24， NRS-2002 5分， NUTRIC 6分入院当天（16:30入院）：禁食水第2天：能全力500ml（750kcal） 蛋白80g 复方氨基酸（9AA）250ml第4天：能全力1000ml（1500kcal） 蛋白110g 复方氨基酸（9AA）250ml第5天：能全力1000ml、瑞高200ml（共 1750kcal） 复方氨基酸（9AA）250ml 蛋白125g,男性，68岁，脑干出血入院,男性，68岁，脑干出血入院,第7天：能全力1500ml（2250kcal） 复方氨基酸（9
21、AA）250ml 蛋白140g第15天：能全力1500ml（2250kcal） 复方氨基酸（9AA）250ml 蛋白150g 白蛋白10g 输血浆400ml第16天输血浆400ml第17天输悬浮红2u,女性，52岁，60Kg，车祸外伤,分析：营养风险 高危风险来自意识障碍、消化道出血及肾功能衰竭治疗：透析前限制氮摄入量（1.2g/kg/day），最低摄入能量 900kcal（1520 kcal/kg/day）及70g蛋白,诊断：中型闭合性脑外伤，慢性肾功能障碍（非血液净化）APACHEII评分23分、GCS9分、SOFA评分9NRS-2002评分3分、NUTRIC评分5分,女性，52岁，60K
22、g，车祸外伤,肌酐持续增高，具备透析指征 增加蛋白质供给120g/d（2g/kg/day），能量保持在1200Kal/日,病情变化,透析开始,透析开始,现病史：1月前，突然头痛、意识下降；CT示：SAH。脑室外引流发热，痰多诊断颅内感染，1周后封闭脑室外引流，意识变差；次日拔除脑室外引流，行腰大池引流。治疗主要方案：比阿培南+腰池注射去甲万古好转停药；3天前再次发热，前日腰池引流脱出，意识再度下降，CT示全脑室系统扩张，脑积水，双肺磨玻璃影，再行腰大池引流术，脑脊液白细胞：825X106/L转入我院。,6月26日,7月19日,老年女性，87岁，主因“意识下降1月，加重伴发热11天”入院,查体：
23、T ：38.5 P ：69次/分 R ：18次/分 Bp :173/78mmHgGCS：8分。双瞳孔L:R=2.5：3.5mm，双侧对光反应（）。颈项强直。右侧巴氏征（-），左侧巴氏征（+）。既往史：高血压病史20余年，血压最高160/90mmHg,入院诊断蛛网膜下腔出血 脑积水 高血压2级（极高危） 颅内感染 肺感染,诊疗策略,蛛网膜下腔出血：DSA或CTA确诊是否有颅内动脉瘤 深昏迷：人工气道建立+预防性抗感染治疗脑积水+颅内感染 ：脑室穿刺外引流，腰池外引流+抗感染治疗 高血压2级（极高危）：适当控制血压 肺感染:兼顾颅内感染，经验性降阶治疗估计病程很长：营养治疗是其他治疗的基础,亚胺培
24、南西司他丁,美罗培南万古霉素,舒普深利奈唑胺,痰和脑脊液均培养出鲍曼杆菌，多耐药,抗感染及策略调整,舒普深DC 利奈唑胺,尿蛋白持续3+，24h尿蛋白 1.6g/L肾内科会诊:慢性肾炎（原因不明），治疗无特殊,抗感染及策略调整,替加环素舒普深,替加环素他唑仙,间断补充血浆、新鲜血,抗感染及策略调整,泰能伏立康唑,停止治疗自行喂养,抗感染及策略调整,血象较高，各种化验拒查，拟放弃治疗,抗感染及策略调整,无药物热证据,无皮疹无肝功能明显异常无嗜酸性粒细胞比例升高,营养调整及相关指标变化,7月7日,营养相关指标变化,肝功能变化,治疗结局,GCS8GCS15肝肾功能正常血象基本正常，蛋白仍低，但已较前
25、明显好转,实践中最常见的营养问题,医生常见问题 术后即给三升袋安全方便有效补充营养 肠内营养不够，喂养困难，能否自家备辅食？ 肠内营养反流、腹泻处理困难 长期肠内营养，能否胃肠造瘘针对三升袋：脂肪乳风险（血栓、肝损害、凝血障碍，高血脂，血糖升高，胆囊炎，胰腺炎患者禁用）、置管相关风险针对营养不够，增加蛋白；恰当时机可以增加辅食针对喂养困难、反流：胃管转换肠管？饲养小技巧 针对长期肠内营养：胃肠造瘘应当提倡开展,实践中最常见的营养问题,护士常见问题反流呕吐严重，无法继续喂养胃储留多了，无法继续喂养鼻胃管是否可以换成鼻肠管针对反流：调整饲养方法和技巧针对储留：药物治疗加技巧 针对换管问题：适当配备
26、超声或放射影像引导,营养治疗临床认知,营养在分子生物学上影响稳态维持,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. PMID: 26773077,喂养,中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）,中华医学会神经外科分会中国神经外科重症管理协作组,Thank You！,62,
