1、肺血栓栓塞症,江苏省肿瘤医院胸外科 沈伟忠,肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。,流行病学一、发病率：由于DVT是PE的标志，51%-71%DVT患者可能发生PE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太
2、低。国外情况:美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。法国发生率同心肌梗塞。70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者死亡率约30%，经充分治疗可降至2-8%。国内情况：过去报道甚少，,病理和病理生理,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。,血流动力学改变：栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压； 右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心
3、扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排血量下降，可引起体循环低血压或休克；可使冠脉灌注压下降，可致心肌缺血，诱发心绞痛。机制：除机械性堵塞因素外，体液因素也起一定作用，如血栓素A2、白三烯B4、前列环素H2等。,呼吸功能改变：栓塞部位的肺血流减少，通气/血流比例失调；产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；肺泡萎陷；肺顺应性下降；若累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症、低碳酸血症。PTE时较少出现肺梗死。,临 床 表 现,一、症状：多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度也有很大差别。常见症状有：不明原因的呼吸困难及
4、气促，尤以活动后明显，为最多见的症状；胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血；咳嗽、心悸；有时出现“肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛、咯血。,二、体征：1、呼吸系统体征：呼吸急促；发绀；有时可闻及哮鸣音和细湿罗音；2、循环系统体征：心动过速；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。3、其他：可发热，多为低热。,三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征：特别是下肢DVT。主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,诊 断,PTE的临床表现多样，缺乏特异
5、性，确诊需特殊检查。关键是提高认识。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。,（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：应进行如下检查：1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，P（A-a）O2增大，部分患者血气结果正常。2. 心电图：最常见的改变为窦性心动过速，其他如SQT、右束支传导阻滞、肺性P波等改变。对心电图改变需动态观察。,3. X线胸片：肺动脉阻塞征：肺动脉高压征及右心扩大征：肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，有时合并少至中量胸液。4. 超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。,5. 血浆 D-二聚体：急性时升高，-二聚体是交联纤维蛋
6、白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。-二聚体对急性诊断的敏感性达92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使-二聚体升高。在临床应用中-二聚体对急性有较大的排除诊断价值,若其含量低于500/,可基本除外急性。,（二）对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断（确诊）：包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。1、放射性核素肺通气/灌注扫描：灌注扫描反映肺动脉的血流。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。2、螺旋CT和电子束CT：采用特殊操作技术
7、进行CT肺动脉造影，能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。3、磁共振显像（MRI）：4、肺动脉造影；有创伤，（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）：进行体检，行相应的检查，帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。,急性肺栓塞的诊断程序和策略 高危因素 心电图/胸片 症状体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500g/L可排除肺栓塞 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治疗 排除肺栓塞 增强CT / MRI 正常 诊断性结论 肺动脉造影 ,鉴 别 诊 断一、冠心病：病人多有高血压、高血脂、高血糖等病史，无咯血史；
8、胸片无浸润阴影、胸水征象；冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞的证据；心电图和心肌酶谱有特征性的动态变化。二、肺炎：相应肺部和全身感染的表现，如寒战、高热、咳痰等，血白细胞计数显著增高、中性粒细胞比例增加，X线检查：抗感染治疗有效。三、原发性肺动脉高压：CT肺动脉造影等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞证据，肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损。而原发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。四、主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，胸片显示上纵隔增宽，心电图呈左室肥大，心血管超声和胸部CT造影可见主动脉夹层征象。,PTE的临床分型一、急性肺血栓栓塞症：1. 大面积PT
9、E：临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。2. 非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE。,治疗方案及原则一、一般处理与呼吸循环支持治疗：严密监护；绝对卧床；保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施；吸氧；出现右心功能不全但血压正常，可用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或加用其他升压药物。,二、溶栓治疗：主要适用于大面积PTE的病例。对于次大面积PTE，若无禁忌征可考虑溶栓，但存在争议。对于血压和
10、右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,溶栓治疗的主要并发症是出血。溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg ）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。,溶栓方案与剂量
11、：尿激酶：负荷量4400 IU/ kg，静注10分钟，随后以2200 IU/（ kg h）持续静滴12小时；链激酶：负荷量250 000 IU，静注30分钟，随后以100 000 IU/ h 持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，用药前须肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。rt-PA：50100mg持续静滴2小时。当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以rt-PA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。 溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。,三、抗凝治
12、疗：药物主要有肝素、低分子肝素、华法林。应用肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，注意是否存在抗凝的禁忌证。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属于相对禁忌证。,1、普通肝素的推荐用法：予30005000 IU或按80 IU/ kg静注，继之以18 IU/（ kg h）持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每46 h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5 2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。在使用肝素的第3 5天必须复查血小板计数。2、低分子肝素的用法：根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。肝素或低分子肝素须至少应用5天，直到临床情况平
13、稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至10天或更长。,3、华法林：在肝素开始应用后的第13天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0 5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用45天（华法林是维生素K的拮抗剂，维生素K参与了凝血因子、的激活，华法林对已合成的凝血因子无阻断作用），,抗凝治疗的持续时间因人而异，一般口服华法林的疗程至少为36个月。部分病例的危险因素短期可以消除，对于栓子来源不明的首发病例需至少给予6个月的抗凝；对复发性静脉血栓栓塞症（VTE）、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。,四、肺动脉血栓摘除术：五、肺动脉导管碎解和抽吸血栓：六、放置腔静脉滤器：,预 防,主要方法有：机械预防措施：包括加压弹力袜、腔静脉滤器等；药物预防措施：包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素、口服华法林。,
