1、完善质量考核体系 加强医疗质量管理自今年以来，我院以完善医疗控制体系，开展质量考评督查，建立公示和追究责任制为重点，抓细节，重过程，强化医疗质量管理，收到较好效果。健全医疗质量监督监控组织机构。我院建立了医疗质量管理的三级监控网络，成立了医院医疗质量领导小组和质控办公室，形成了一个全员参与、分层次进行的科学有效的动态监控系统。制订并修订了一套科学、符合实际、有史以来最完整的河北省儿童医院医疗质量管理控制标准 ，并及时召开全院质量检查动员大会，使全院职工共同认识到医疗质量的重要性，从而推动医院的整体质量。确定质量监控的关键环节 。我院采用定性和定量指标相结合，重点突出环节质量的管理。通过对重点医
2、疗环节的确定，加强重点医疗环节质量的管理和控制，从而带动整体医疗质量的提高。在重点抓环节医疗质量工作中，实行三级把关、动态监控的方法一是重视病历质量监控，实行“三级检查” 。二是对运行病历定期不定期进行质量督查、评分。三是对归档病历质量进行筛查，由病案质控人员逐份把关，对病历中存在明显缺陷的，实行单项否决，病历质量为乙级或丙级，对病历中存在的重大问题及时通知科室在限期内前往病案室核查，病案质控人员向质控办每月反馈一次归档病案质量筛查情况。四是加强急危重病人、围手术病人管理，重点落实手术分级制度，疑难危重病人讨论制度，急诊手术审批制度和事先告知制度的执行情况，加大对手术准备情况的检查。五是规范医
3、疗行为，重点抓落实，把规章制度的执行情况作为医疗质量考核指标之一，真正把制度中的条款融入医疗工作中去，管理过程中遇到问题，让制度“说话” ，减少人为因素，并促进了医疗质量的提高和医疗不安全因素及医疗纠纷的减少。在考核中，我院以“服务、安全、管理、绩效”为主题，采取定期不定期的检查，既有明察暗访，又有问卷调查，考评结果与科室和个人奖金分配挂钩，并在质控通报上每月公布一次，强调现任追究，在扣分的结果上公布医师、护士的姓名，重点问题在医疗行政例会上通报，点名到个人、科室，把一些属于个人及科室领导责任问题落实到人。形成一个全院讲医疗质量，抓医疗质量的氛围，增强职工的质量意识。考评结果与评选先进相结合，
4、凡是医疗质量差或有医疗、护理过失者当年年终考核不能评优、评先。对工作的亮点给予奖励。据悉，3月份，通过严格的考核，医疗质量和医疗安全的核心制度得到有效落实，服务作风更加扎实、严谨，病案书写质量有了明显的进步，危重病抢救成功率、疾病确诊率明显提高，患者满意度不断提升，医疗投诉明显减少，进一步夯实了医院的基础医疗质量，为医院赢得了良好的社会声誉。完善医疗质量管理体系、持续改进医疗卫生服务质量，实现社会、经济效益双赢医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善持续改进的过程，为深入学习实践科学发展观，加强医院管理，进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，保障医疗安全，2009年洪泽县黄集中心
5、卫生院以医院管理年活动为契机，围绕“规范管理，优化服务”主题，以严格规范医疗服务管理为重点，全面提高医疗服务水平、按照 “医院管理年” 活动的要求，多措并举，严要求，重管理，强抓医疗质量建设，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位” 的必备医疗质量管理组织，完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制和问责制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法，使医疗质量明显提高，2009年未发生一起医疗事故。在常住服务人口减少一半的情况下，业务量有较快的增长，年门诊、住院人次分别比上年同期增长20%和22%。业务收入达558.2 万余元，与去年同期相比增加了38%。多项统计指标名列洪泽县乡镇卫生院前茅。
6、被市文明委评为“市文明单位”、县政府授予“五一劳动奖状” ， 实现了社会经济效益双赢。一、建立质量管理及考核组织 健全二级医疗质量检查考核体系 该院设立有院医疗质量管理组织，院长负总责，医疗组长具体负责，医疗组、护理部、医疗质量监控小组及主要临床、医技、药剂组组长各司其职,并负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等医疗质量管理方案，制定适合我院的医疗工作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。设立科级质控管理小组,负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。严格按照医疗机构管
7、理条例 、 执业医师法和护士条例等规定，对医护人员实行准入管理，做到持证上岗，及时注册登记，严禁助理医师和未取得执业证人员单独值班或书写医疗文书。加强对技术应用的准入管理，发现伪造病历或变相将门诊患者收为住院患者、小病大治、套取新农合或项目资金违纪违规行为的，追究有关人员的责任，情节严重的，吊销责任医生的执业证和资格证，直至追究领导的责任，控制医药费用不合理增长。该院的医疗质量检查小组,负责监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。二、注重医疗质量检查考核过程、分析质量考核结果，促进医疗质量持
8、续改进 该院院科二级医疗质量控制小组定期进行医疗质量工作检查考核，院级医疗质量控制小组每季度进行一次医疗质量检查考核，科级质量控制小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历 、处方等及疾病诊疗效果质量评价；护理组主要考核护理操作规范、护理医疗文献等质量；医技组主要考核各种医疗报告单的书写质量、疾病诊断正确率及影像资料等质量。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查
9、，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。加强重点科室、重点环节、重点人群的医疗质量管理，促进医疗质量持续改进。医疗质量管理小组定期对医疗质量控制检查小组在医疗质量检查考核中的质量问题进行汇总、统计、分析，并结合医生的自我阐述，指出可能导致医疗质量问题的原因，针对可能的情况提出合适的整改意见。三、建立双向反馈机制，抓环节医疗质量。该院医疗质量管理小组定期向临床、护理、医技等科室通报质量检查情况及分析后提出的整改意见。一是提高医务人员遵守基本规章制度的自觉性，二是抓病历书写质量。要求质控员每月对病历进行自查，总结存在的问题并及时整改，质控小组不定期对各科室病历质
10、量进行抽查，重点查终末病案质量存在缺陷较多的科室。院每季度组织医疗质量检查，对每个科病历进行抽查，有效地提高了病历书写质量。三是抓环节医疗质量管理。质控小组不定期对各科室环节质量进行抽查，如业务学习、疑难病例、危重病例、死亡病例、病情变化病例的讨论、医疗缺陷发生的讨论和采取的整改措施、交接班制度的执行情况、检查、检验报告单及时回贴情况等。有效地提高了环节医疗质量管理水平。四、对照医疗质量管理奖惩措施，认真落实兑现 对于在医疗质量检查考核管理中，未能落实整改的和医疗质量工作做得较好的医务人员，对照医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。对整改不到位的，复查后加倍处罚等,这些措施都是为了保证医疗质量，以罚
11、促提高。全年共组织行政查房12 次，科室查房24次，危重及死亡病例讨论6次，病历、处方专项检查24次，在同步奖励受市、县表彰奖励人员的基础上，单独设立医疗质量管理奖、南丁格尔奖，白求恩奖，奖励在医疗工作中成绩突出的人员，2009年共处罚4人次，奖励13人次。没有一人受到医务人员不良行为记分处理。五、强化“三基 ”“三严” 训练，做医疗质量保障 该院组织卫技人员认真开展 “三基”“ 三严”学习，每季度组织一次“三基” 知识训练测试，每月进行一次业务知识讲座，定期、不定期开展全院医疗业务查房，开展疑难危重病例会诊讨论。建立学习管理制度及激励措施，明确“三基”学习考试管理与考核评先等工作挂钩。积极选
12、送业务骨干到上级医院进修学习。该院把基本制度的培训作为医务人员继续教育的一项内容，在医技人员中开展基本医疗制度的学习活动，明确岗位职责及工作制度，抓实首诊首科负责制、三级医师查房制度、查对制度、术前讨论制度、手术审批制度、分级护理制度、病历书写制度、危急重病人抢救制度、会诊制度、技术准入制度等医疗核心制度的培训教育工作，在疾病诊疗护理过程中认真加强贯彻落实。该院认识到医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到卫生院的“两个效益” 的发展，是卫生院的生命线。医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头。必须坚持不懈，才能使医疗质量有长足的提高和确保医疗安全。该院计划2
13、010年继续向兄弟单位学习，学习先进的管理模式，改先管理措施，弥补自身不足，争取在今后的工作中取得新进步。流程图1医院行政管理工作流程图 11 现代医院解决问题流程图 12 领导授权原则艺术流程图 1 3排队分析流程图 14 系统工作逻辑思维流程图 15 大项工作流程图 16 信息工作流程图 17 制订管理规定、措施、方案流程图 18 选拔学科带头人工作流程图 19 选拔学科带头人专业结构与条件流程图 110 培养医学人才个体结构要素流程图 111 医院办公会议流程图 112 医院质量控制会议流程图 113 医院机关半年、年终工作总结流程图 1 14医院总值班（24 小时）流程图 115 院领
14、导、总值班晚查房流程图 116 节假日副班值班流程图 117 节假日全院排班值班表工作流程图 118 院务处秘书、行政办公室节假日值班工作流程图 119 办公楼一般管理工作流程图 2 医务处工作流程图 21 医疗行政管理工作流程图 2.2 预防保健工作流程图 2.3 医疗查房工作流程图 2.4 临床科会诊工作流程图 2.5全院组织会诊工作流程图 2.6 参加科室死亡病例讨论工作流程图 2.7 全面质量管理工作流程图 2.8 医疗质量控制工作流程图 2.9 病历质量检查工作流程图 2.10 顾客满意度调查流程图 2.11 季度医疗质量分析会议工作流程图 2.12 半年、年度医疗工作总结流程图 2
15、.13医疗纠纷处理流程图 2.14 医疗事故纠纷查找原因流程图 2.15 医疗协作单位管理工作流程图 2.16医疗经济管理工作流程图 2.17 院内感染控制工作流程图 2.18 科研管理工作流程图 2.19医院科学研究基本方法流程图 2.20 医务人员业务培训工作流程图 2.21 医务人员参加学术会议流程图 2.22 医务人员外出进修、学习管理工作流程图 2.23 医学论文撰写流程图 2.24发表学术论文、出版专著奖励流程图 2.25 医院灾害救援工作流程图 2.26 医院灾害救援准备遵循原则流程图 2.27 医院应急风险工作流程图 2.28 医院平转灾害救援工作流程图 2.29 抽组灾害救援
16、医疗队工作流程图 2.30 组织灾害救援医疗队演练工作流程图 2.31 实习和进修人员工作流程图 2.32 为病人服务工作流程图 2.33 评残管理工作流程图 2.34 病人转诊工作流程图 2.35 医疗保险管理工作流程图 2.36 医疗保险病人就医管理工作流程图 2.37 申请保险赔付工作流程图 3 护理部工作流程图 3.1 护理业务查房工作流程图 3.2 护理质量控制工作流程图 3.3 护理人员业务培训工作流程图 3.4 招聘护理人员管理工作流程图 4 医院组织人事工作流程图 5 医院后勤保障工作流程图 6 临床科室工作流程图 7 医技科室与抢救工作流程图 8 国际质量/环境/职业健康安全
17、管理体系认证工作流程图 医疗质量控制工作汇报市卫生局： 根据卫生部医政司通知要求，我院改善医疗服务和推进同级医疗机构间检验结果互认有关情况进行了认真梳理，现将有关情况报告如下：一、关于进一步改善医疗服务工作开展情况按照四川省卫生厅关于进一步做好医疗机构服务管理有关工作的通知 （川卫办发201052号）的要求，我院着重做好了以下工作：1、我院于上世纪九十年代就建立了门诊导医咨询服务台，每天有专门的人员进行导医咨询服务，选派的导医是对医院各科室情况了解，对各医生诊疗技术了解的人员参与。选派的志愿者重点是护理上的同志。在健康教育知识宣教、门诊咨询、病人服务、传染病的预检分诊的染病、面服务知识了活等方
18、面作了有益的工作，每年发放各种健康教育宣教资料20余万份。2、进一步优化门急诊服务流程。我院优化了急诊急救流程，优化了体检流程等。对于急诊急救病员，一律实行先诊治后付费。但由于医院现有硬件设施严重不足，门诊服务流程有待进一步优化。3、自从我县开展新农合工作以来，我院坚持做到工作日、节假日及时结算，及时报付，同时积极优化入出院流程，有效地缩短了患者结算等候时间工作开展情况。在入院时，病人可以先入院诊治，由科室或者病员家属再到入出院处进行办理，保证了病人的积极救治。在出院时，由科室通知结算处，病人持卡到结算处以后，可以短时间结算并进行报账。再属或者室入院化务流程，4、对于放射检查、检验方面，如果患
19、者对结果存在疑问，能够及时为患者提供检查结果查询服务，这项工作正在进一步深化。二、关于同级医疗机构间检查结果互认，以及下级医疗机构认可上级医疗机构检查结果工作开展情况1、我院在上世纪九十年代就开始进行同级医院检查结果认可，有效地避免了病人的重复检查，降低了病人的费用负担。但是由于仪器的不一致或者仪器的优劣，其他医院的检查结果容易误导医生的处置，因此，应予以重视。2、我院有六名专家被推荐入质量控制中心专家库，我院将督促各科室做好质量控制，搞好医疗护理质量，切实为病人服务。医疗质量管理实施方案临床科室质量标准临床科室质量标准临床科室质量标准临床科室质量标准 一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的
20、一般质量标准） 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。加强“三基“训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，
21、必需时组织院外会诊。 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率90%，中医人员书写中医病历应90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率80%，院
22、内感染10%。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率80%，医疗事故为零。 8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。 9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。 10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。 12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。 13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。 14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。 15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
