1、吉安市中心人民医院姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265第 1 页住 院 病 历姓 名 ： 王 金 月 性 别 ： 女 性年 龄 ： 50 岁籍 贯 ： 江 西 吉 安民 族 ： 汉 族婚 姻 ： 已 婚职 业 ： 农 民住 址 ： 吉 安 市 青 原 区 河 东 乡入 院 日 期 ： 2011-5-4， 11:50记 录 日 期 ： 2011-5-4， 14:00病 史 陈 述 者 ： 患 者 本 人 及 家 属可 靠 程 度 ： 可 靠主 诉 ： 解 黑 便 伴 呕 吐 咖 啡 色 液 体 3 天 。现 病 史 ： 患 者 缘 于 3 天
2、 前 劳 累 后 出 现 解 黑 色 软 便 ， 无 粘 液 脓 血 ， 无 血 块 ， 每 日1 次 ， 每 次 约 50-150g 左 右 ， 前 天 患 者 出 现 呕 吐 咖 啡 色 胃 内 容 物 2 次 ， 每 次 量 在100g 左 右 ， 遂 于 昨 日 在 我 院 门 诊 就 诊 ， 查 大 便 OB+， 血 常 规 ： HGB66g /L,RBC2.61012/L,遂 拟 “上 消 化 道 出 血 ”收 入 我 科 ， 当 时 患 者 未 立 即 住 院 ， 于 今日 上 午 又 解 黑 便 1 次 ， 感 头 昏 、 乏 力 明 显 ， 病 程 中 无 发 热 、 盗 汗
3、 ， 无 咳 嗽 、 咳 痰 ，无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ， 无 头 痛 、 胸 闷 等 症 状 ， 遂 来 我 科 住 院 治 疗 。 近期内患者精神 、 食 欲 、 睡 眠 偏 差 ， 小 便 正 常 ， 体 重 下 降 几 斤 。 既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 否 认 “高 血 压 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 ”病 史 ； 否 认 “乙 肝 、结 核 ”等 传 染 病 史 ； 预 防 接 种 史 不 详 ； 否 认 外 伤 史 ； 无 手 术 史 ； 无 输 血 史 ， 无 药 物 、食 物 过 敏 史 。系统回顾:呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀
4、史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异吉安市中心人民医院姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265第 2 页常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个 人 史 ：
5、 出 生 于 原 籍 ， 无 血 吸 虫 疫 水 接 触 史 ； 未 到 过 传 染 病 疫 区 ； 无 烟 酒 等 不良 嗜 好 ， 生 活 环 境 一 般 ， 无 毒 物 及 放 射 性 物 质 接 触 史 ， 无 性 病 及 冶 游 史 。婚 育 史 ： 月 经 史 14 48， 经 量 中 等 ， 无 痛 经 ， 无 月 经 及 白 带 异 常 史 ，50 岁 绝 经 ， 已 婚 ， 夫 妻 关 系 和 谐 ， 爱 人 及 子 女 身 体 健 康 。家 族 史 ： 无 家 族 遗 传 性 疾 病 史 。体 格 检 查体 温 36.2 脉 搏 80 次 /分 呼 吸 20 次 /分 血
6、压 100/70mmHg一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，
7、无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。肺脏视 呼吸运动两侧相等。触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。3 528-30吉安市中心人民医院姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265第 3 页叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度 3cm。听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏
8、动。叩 心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）25 325 43 7 8.5锁骨中线距前正中线 9cm听 心率 80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率 80次/分。周围血管征 无毛细血管搏动和枪击音。腹部视 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触 腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩 轻度鼓音，移动性浊音（-） ，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听 肠鸣音 8次/分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度
9、正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。吉安市中心人民医院姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265第 4 页四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统 皮肤划纹征（-） ，生理反射存在，未引出病理反射。辅 助 检 查2011-5-4 门 诊 查 大 便 常 规 ： OB+， 血 常 规 ： HGB66g/L,RBC2.61012/L。病 历 摘 要患 者 王 金 月 ， 女 ， 50 岁 ， 因 3 天 前 劳 累 后 开 始 反 复 解 黑 色 软 便 ， 无 粘 液 脓血 ， 无 血 块 ，
10、伴 呕 吐 咖 啡 色 胃 内 容 物 2 次 ， 感 头 昏 、 乏 力 ， 入 院 进 一 步 诊 治 ，既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎 及 消 化 道 溃 疡 病 史 。 查 体 ： 贫 血 外 观 ， 睑 结 膜 苍 白 ， 心 肺 未 及 明显 异 常 ， 腹 平 ， 未 见 胃 肠 型 ， 未 见 异 常 蠕 动 波 ， 腹 软 ， 剑 突 下 轻 压 痛 ， 无 反 跳 痛 ， 肝脾 肋 下 未 触 及 ， 肠 鸣 音 稍 活 跃 。 昨 日 门 诊 查 大 便 OB+， 血 常 规 ：HGB66g/L,RBC2.61012/L。初 步 诊 断 ： 1.上 消 化 道 出 血
11、消 化 性 溃 疡 并 出 血 ？诊 断 依 据 ：1. 中 老 年 女 性 ， 劳 累 后 出 现 解 黑 便 伴 呕 吐 咖 啡 色 液 体 3 天 ， 既 往 体 健 。2. 查 体 ： 贫 血 外 观 ， 睑 结 膜 苍 白 ， 心 肺 未 及 明 显 异 常 ， 腹 平 ， 未 见 胃 肠 型 ， 未见 异 常 蠕 动 波 ， 腹 软 ， 剑 突 下 轻 压 痛 ， 无 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 肠 鸣 音稍 活 跃 。3. 辅 助 检 查 ： 大 便 OB+， 血 常 规 ： HGB66g/L,RBC2.61012/L。鉴 别 诊 断 ：1.食 道 静 脉 曲
12、 张 破 裂 出 血 ： 患 者 解 黑 便 、 呕 血 ， 但 既 往 无 乙 肝 病 史 ， 无 肝 掌 、 蜘蛛 痣 ， 无 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 无 脾 大 、 腹 水 等 肝 功 能 不 全 及 门 脉 高 压 的 表 现 ， 故 不 支 持 ，行 胃 镜 检 查 可 进 一 步 排 外 。2.胃 癌 并 出 血 ： 患 者 有 解 黑 便 、 呕 血 ， 为 老 年 男 性 ， 近 期 有 体 重 下 降 ， 但 锁 骨 上未 扪 及 淋 巴 结 肿 大 ， 上 腹 部 未 扪 及 包 块 ， 行 胃 镜 检 查 可 进 一 步 相 鉴 别 。诊 疗 计 划 ：吉安市中心人民医院姓名：王金月 性别：女 年龄：50 岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265第 5 页1. 级 护 理 。2.积 极 完 善 三 大 常 规 、 血 生 化 、 心 电 图 、 电 子 胃 镜 、 腹 部 B 超 等 。3.给 予 泮 托 拉 唑 护 胃 、 血 凝 酶 、 凝 血 酶 止 血 及 其 它 对 症 支 持 治 疗 ， 必 要 时 予 以输 血 治 疗 。住 院 医 师 ： 2011 年 5 月 4 日
