1、术中液体治疗,王明程,（一）术前容量状态评估（二）麻醉手术期间液体需要量的计算,术前容量状态评估,1、病史和临床症状最后进食水的时间呕吐、腹泻、出汗、发热等情况尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）服泻药，术前肠道准备（可导致24L体液丢失）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折,术前容量状态评估,2、体检体征：意识、脉率、血压、体位引起的血压变化、颈静脉充盈度、皮肤弹性、湿度，体温；尿量：0.5 ml/kg/h；血流动力学状态。,术前容量状态评估,3、实验室检查红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重,麻醉手术期间的液体需要量包括(1)正常生理需要量：(2)术前禁食所致的液体缺失
2、量或手术前累计缺失量；(3)麻醉手术期间的液体再分布：(4)麻醉导致的血管扩张；(5)术中失血失液量及第三间隙丢失量。,正常生理需要量,生理需要量计算应从患者进入手术室开始,直至手术结束送返病房。按“421”法则算体重 速度ml/(kgh)第一个10 kg 4第二个10 kg 2以后每个10 kg 1简单算法：患者M20kg:(M+40)ml/h.70kg病人，正常生理需要量为：110ml/h,术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量术前禁食所致的液体缺失量，按421法则计算。 以禁食8小时70kg的患者为例，液体缺失量为880ml。 此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=88
3、0ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。手术前累计液体丢失量 部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液，包括过度通气、发热、出汗等。主要选择晶体液。如果因低血容量而导致血流动力学不稳定，应该给予胶体液.,麻醉手术期间体液的再分布量（包括麻醉导致的血管扩张，术中第三间隙丢失量） 手术操作血浆、细胞外液和淋巴液丢失 炎症、应激创伤大量液体渗出到浆膜表面或转移至细胞间隙组织水肿 麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等
4、） 血管扩张有效循环血容量减少。 通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。,不同手术创伤的液体再分布和蒸发损失液组织损伤程度 额外体液需要量（ml/kg）小手术创伤 02中手术创伤 24大手术创伤 48案例：70kg病人，禁食8小时，麻醉手术4小时，中等手术创伤 围术期生理需要量为:(410+210+150）ml/h(8+4)h+4(ml/kg)70kg=1600ml,术中失血量 手术失血主要包括红细胞 凝血因子丢失血栓弹力图 血容量减少 按照失血量的3-4倍来输入乳酸林格液，或者是等血容量的胶体
5、液，直至达到输血时机。 病人开始输血时机： 一般Hb 6-7g/dL (Hct 0.30) 若需要输血，首先考虑成份输入浓缩红细胞(PRBC) 。 浓缩红细胞补充量： (Hct预计-Hct实际观察值)55体重/0.60 例：60kg病人，术中监测Hct为20%，预定治疗后达到Hct为30%，需要多少PRBC？ 该病人需要PRBC=(30%-20%)5560/0.6=550ml,麻醉手术期间允许失血量范围的计算： 不同年龄平均血容量 早产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg 成男 75 ml/kg 成女 65 ml/kg 手术期间允许失血量为从术前Hct到安全H
6、ct30% 时红细胞容量差值的3倍,例：男性病人70kg，术前Hct为37%，麻醉手术期间允许失血量？该病人全身血容量为75 ml/kg70kg=5250ml术前红细胞容量为5250ml37%=1943ml预测达到Hct30% 时红细胞容量为525030%=1575ml因此该病人手术期间允许失血量为 （1943-1575）ml3=1104ml,估算出血量 纱布 吸引器 假设出血前血色素为HB0（单位为常用的g/dl），血容量为V0升。出血量为V1升后血色素降为HB1。假定治疗过程输液积极充分始终维持了循环稳定。那么： V0*HB0=V0* HB1+V1*HB0变换后：V1*HB0= V0*HB
7、0V0* HB1即V1= V0*（HB0HB1）/ HB0（公式1）或 V1= V0*（HCT0HCT1）/ HCT0,目标导向液体治疗1以功能血流动力学指标为目标导向 心脏每搏量变异（SVV） SVV是指在机械通气（潮气量8ml/kg）时，在一个呼吸周期中 心脏每搏量(SV)的变异程度。据研究此指标对判断血容量有很高的敏感性( 79%94%)和特异性(93%96%)。 SVV是通过FIoTrac计算动脉压波形面积得到，SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，通常13%提示循环血容量不足。2以SVO2（混合静脉血氧饱和度）/ScVO2（中心静脉血样饱和度）为目标导向。3以乳酸为目标导向。,个人体会：补液维持血压只是手段，其实质维持组织的良好的灌注 尿量 ，乳酸，ScVO2尿量肾脏的灌注全身组织脏器的灌注术中少尿的原因：1 尿管 2补液不足 3肾脏灌注压不够高（血压不够高） 4输尿管急性出血时心率（老年人）血压（休克前期）血色素,参考资料：麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）沈洁术中输血输液及血液保护丁香园,谢谢,
