1、神经症与经典精神分析,现象精神病学：是症状学诊断的基础 SSD：symptom syndrome Diagnosis 生物精神病学: 是药物治疗的基础 神经递质的受体机制学说 AD NE 5-TH Ach HA GABA Glu Eols P动力精神病学：是心理咨询和治疗的基础 精神分析为基础的理解阐释和帮助改变,精神病学的多元思路,心理治疗的过程,建立治疗关系对患者的心理学理解：如何从心理学的理论来建构患者的内在心理运作机制。即心理学诊断。 帮助患者改变自己：干预的技术和原理。,诊断思路,以精神分析理论为基础的心理治疗心理活动是有内在能量的基础的症状是与潜意识深处的心理冲突相关联的从内心世界
2、的体验的路径上来理解人从人格成长的整体角度来看待人从心理发展的过程来解读人从人际关系的表达方式来体验人,动力学诊断层次：,1）焦虑：以情绪和感情的脉络为主线，从内心体验的角度来进入内心感受。2）结构理论：3）防御机制：4）. 心理发展和客体关系5）自体心理学：,动力学诊断起始点：,1）焦虑：焦虑是内心的，无法确定的不舒服，人人有这样的体会，正常焦虑是作为一个信号存在的，告诫人有挫折或危险存在，因此人在做事时会有理性，理智，会合理的处理事物，以预防不测出现. 但焦虑超出人的承受能力时，会变成神经症性的焦虑. 从发展的角度看，焦虑产生的原因有：焦虑产生的原因有：对死亡的恐惧.客体的丧失.客体的爱的
3、丧失.受伤害（阉割的焦虑），惩罚等。来自道德方面的.,焦虑如何产生：,2）结构理论：Sigmund Freud 1865 1939 第一结构理论：意识 、潜意识、前意识 第二结构理论：自我、本我、超我,对症状的理解思路： 症状与本能,“要通过精神分析来消除歇斯底里病人的症状，就要从一个假设出发，即这些症状是一些聚会了情感的精神历程、愿望和欲求的替代物是对它们的记录，由于一种特殊的心理过程（压抑），它们受到阻碍，不能通过为意识所接受的肉体活动得到宣泄。因此，这些被封闭于无意识状态的精神历程努力地要找到一种符合其情感意义的表达方式要得到宣泄；在歇斯底里的情况下，它们（通过“转化”作用）找到了一种生
4、理现象作为其表达方式，也就是歇斯底里症状。我们（借助于一种特殊的技巧）系统地把哲学症状变回到会聚了情感的观念此时这些观念才变为有意识的心理就有可能获得最准确的知识，从而了解这些一度无意识的心理构造的性质和起源。”引自 弗洛伊德性欲三论,发动症状的是矛盾的本能和超我冲突,症状是冲动的替代物，其力量对比来源是性本能。我们对于歇斯底里患者病之前本性的了解这类患者可以被看做是典型的神经症患者以及对于他们患病的诱因的了解，都完全符合这种观点。歇斯底里病人的性格表现出比常人更高程度的性压抑，他们对性本能的抵制更强烈（这种抵制采取了羞耻心、厌恶感和道德的形式），而且他们似乎本能地逃避着，不让自己考虑有关性问
5、题的知识。因此，在某些突出的病例中，病人已进入了性成熟期，然而却仍然对性的事情茫然无知。引自 弗洛伊德性欲三论,歇斯底里这种非常典型的特征经常被存在于他们身上的第二个典型特征所掩盖，那就是性本能的过度发展。然而，精神分析总是能够揭示出这些因素之中最根本的东西，并揭开癔症所代表的迷一般的矛盾，展现出它所特有的那一对对立面： 被夸大的性渴望和对性欲的过分逃避！引自 弗洛伊德性欲三论,症状都是三个我的妥协形成,对任何一个容易患上歇斯底里的人来说，他患病的诱因都是由于他感到自己面临着一种真正的性需要，这也许是由于他自己的不断成熟，也许是由于他生活的外部环境。在本能的压抑和他对性欲的抗拒之间，疾病给他提
6、供了一条逃遁之路。他不能解决他的冲突，但是却可以通过把他的原欲冲动转化成症状来寻求解脱。例外只是表面的，有的癔症病人很可能是一个男病人因为某种感情上的琐事而患病，这种冲突并非围扰着性兴趣。在这种情况下，心理分析通常能够表明，是这种冲突当中的性因素使得发病成为可能，因为它阻碍了精神过程的正常发展。引自 弗洛伊德性欲三论,神经症和性变态互为正反,神经症和性变态毫无疑问，对我的这些观点的大部分反对意见，是由于我把神经症的症状归因于性欲，而人们认为性欲与正常的性本能是一致的。但是心理分析的学说还不止于此。它表明，这些症状的出现不仅是所谓正常的性本能为代价至少不完全是或者不主要是这样；它们还（通过转变）
7、表达了可以从最广泛意义上被描述为变态的本能，如果这些本能可以直接由幻想和行动来表达，而又不脱离意识的话。因此，症状的形成一部分也是以反常的性欲为代价的；也就是说， 神经症是性变态的反面。引自 弗洛伊德性欲三论,精神分析的观点,弗洛伊德(性欲三论):每一种性变态都可以作为无意识力量存在，它们作为导致症状的因素而表现出自身的存在。因此我们可以说，神经症就是性变态的反面。性变态的倾向是人类性本能最基本和最普遍的倾向，在成熟的过程中，由于器官的变化和精神的压力，才发展出正常的性行为；我们希望能够表明这种基本倾向在童年期就存在了。在限制性本能方向的各种力量当中，我们强调了羞耻心、厌恶感、怜悯心和社会所树
8、立的道德和权威体系。因此，我们认为，一切违背常态的性变异都是对发展的制止和幼儿化的结果。,儿童都是性变态,通过对神经症患者的精神分析研究，我们已经熟悉这类特殊的病例了。他们的性生活起初像性变态者，而且他们童年相当长一段时间内都有变态的性活动，这种性活动也可能一直持续到成熟期。由于内在的原因（通常是在青春期之前，但偶尔也会在此后很久），压抑造成了倒退，此后神经症就取代了性变态，但是过去的冲动却没有完全消失。说到这里，我们会想起一句格言：“年轻的妓女会变成年老的尼姑。”性变态可以被神经症所取代。,心理冲突与人格结构,心理冲突指相互矛盾的内部需求在主体内产生对抗作用;冲突可以发生在欲望和道德制约之间
9、；发生在两个相互矛盾的情绪之间；冲突是人性中的基本成分，我们可以通过各方面的观察看到它的存在：在欲望和防御之间，在不同的系统和能量之间；冲突也可以潜伏起来，然后又极易以反常的形式表现出来，如形成症状、行为问题、或个性缺陷等。,神经症性的冲突是两种驱向力的发展：一种是试图发现释放内驱力或本能冲动的途径，另一种是试图回避释放。即：试图寻求释放与试图避免释放这两种趋势的同时发展，这种趋势被称为驱力或本能冲动。造成神经症性的冲突的两种力量和驱力是相互矛盾的和相互对抗的，（即：本我与外界的冲突必须被转化为本我与自我的冲突。）,决定内驱力或本能冲动能否释放的功能单位是自我（ego）。自我必须判断在什么情况
10、下释放被允许，在什么情况下则否。因此说，神经症性的冲突发生于本我的内驱力（drives）和自我的防御这两者对抗的力量之间。冲突中相互对抗的力量来自于：自我 对 本我自我+超我 对 本我自我 对 本我+超我,如果冲突发生于本我和现实中间，自我就陷入了一种力比多的退行状态，成为精神病状态，引起妄想和兴奋。如果冲突发生于本我和自我之间，就是神经症的范畴。在这一个范畴里，自我运用神经症性的心理防御机制，本我欲望的表达常常通过梦、失误和各种症状来完成。本我与外界的冲突转化成本我与自我的冲突（自我即是外界现实的代表，又对外界提出期望）。超我可以影响神经症性冲突的两个方面，它既可以影响自我，也可以影响本我，
11、当自我在超我的指令下活动时，就会感到焦虑和罪恶感。,个体成长与心理冲突：个体在生命早期就开始学习拒绝危险的或不适当的冲动，在这种个体适应环境的学习过程中，也就是在经历心理冲突的过程中，自我（Ego）得到发展。这些学习的过程和产生心理冲突的情景有：,婴幼儿期在生物学上基本上是无助的，需要外部世界母亲和环境给他以安全和保护。在婴孩最初的内心世界里，他自己和母亲是一体的，（共生状态），他渴望任何需求都能即刻得到满足。但是，外界（包括母亲）给婴孩的帮助并不总是随手可得的（如饿了之后并不一定即刻得到母亲的哺乳），因此这种需要不能得到即刻满足就会造成婴孩的一些创伤性体验。即母亲或父亲的暂时离开或不能满足婴
12、孩的需求时会使孩子产生受挫的情感反应。因此，在生命早期，个体的本能需要和不能即刻满足之间的矛盾造成了婴孩的心理冲突，那么，自我的功能就是在应对这样的矛盾中逐渐产生和发展起来了，最终自我要能够协调本我需求和现实环境的矛盾。,来自外部世界的威胁和禁忌使孩子对本能活动及其产生的后果知道了害怕（冲突）。这些外界的因素有：自然界和客观存在的危险（如火，水，高处等）；成年人的束缚和教育（使孩子知道本能的行为是要受到责骂的，有节制的行为是可以得到爱的奖赏的等）。稍大些的时候（34岁以后），当超我逐渐形成之后，情况就变得更加复杂些了。超我是外部世界和客体教育在个体精神世界内部的代表。超我使个体对自己的本能冲动
13、和欲望产生羞耻感、内疚感。幻想也可以引起恐慌，因为幻想投射到外界去就可能引起担心被惩罚的恐慌（如潜意识中对本能欲望受到惩罚的幻想）。,神经症形成的基础是内部冲突。但内部冲突本身并不是神经症，它是每个人正常精神生活中的成分。要区分正常的解决内部冲突与不适当的解决内部冲突，两者之间是没有截然界限的，它们是一个连续的过程。当冲突过于强烈，或自我不能控制、协调它时，就可能通过“压抑（repression）”进入潜意识。但这种压抑只能使冲突从意识中消失，并不能使它不起作用。而且，被压抑的冲突可以用伪装的形式进入意识，从而表现出神经症的症状或其它心身症状。,神经症症状的一般规律,也就是说，神经症的症状和行
14、为是按照一定的内部活动方式产生的：第一阶段：内部冲突（inner conflict），是本我的冲动（impulse）与自我（ego）之间的冲突；第二阶段：无效压抑（unsuccessful repression），由于冲突不能采取有利于这边或有利于那边的方法加以解决，冲动就通过无意识的压抑得以解决（通过压抑进入潜意识）。第三阶段：被压抑事物的复现（returning of the repression），由于压抑只能把冲动从意识排除出去而不能使之变为无害，因此被压抑的冲动就以伪装的形式再跑回到意识之中。所以说，神经症性的障碍可以保护个体不至于受到更强烈的不适感，如不能忍受的焦虑、罪恶感、羞愧感
15、等等。所有的神经症的症状都可理解为痛苦的冲动与对抗这种冲动的防御机制之间的辩证关系。,幻想也能得病,在Freud的早期工作中，他发现不少女性神经症患者在回忆早期生活经历时，都能回忆起被长辈中的某一男子（父亲、叔父等）性诱惑的经历。当时在Freud的概念中，他以为是真实的，因此他认为在患者的儿童期存在着一个“性事件”，该事件在青春期表现出重要作用，使心理反应重新激发并由此产生出不同类型的神经症。但后来，Freud发现他的上述观点并不确切，一些患者实际上并没有受到性诱惑，而是在幻想中受到成人的诱惑。他因此而重新做出结论：所谓创伤事件本身并不构成创伤刺激，而是对这一事件的回忆形成了创伤体验。它起初与
16、儿童的性活动有关，然后在第二个阶段以联想的方式诱发出一个念头，这个念头是个体无法承受的，就要引起自我的防御，由于产生了冲突，冲突导致压抑，压抑导致了症状形成。即：,第一个情境（儿童期）称为诱惑，儿童受到来自成人的企图或性诱惑（真实的或幻想的），但其性兴奋并未被唤起。第二个情境出现在青春期，儿童期的第一情境以某种联想的形式被重新唤起，它诱发出一连串的性兴奋并冲破自我的防御。第一情境通过回溯的方式变成创伤，引起内部的性兴奋从而变为致病因素。接下来自我就会启用一系列防御机制，将被压抑的念头以一种歪曲的形式转变为它的替代物神经症的症状（如强迫、恐怖）。Freud提出了“创伤再现 (retroactiv
17、e)”，和“多重决定 (overdetermination)”，意思是一个特定症状的产生是由内部交互作用的多种因素决定的，包括内驱力的派生和自我的防御操作等等。对病人而言症状具有多重意义，包括愿望的满足，惩罚的需要和各种次级获益，病人常常并不知道这些症状的意义，直至其潜意识内容通过分析被揭示出来。,从防御机制角度理解神经症,防御的概念防御是自我的功能，当自我觉察到来自本我的冲动时，就会以预期的方式体验到一定的焦虑，就会尝试用一定的策略去阻止它，这个过程就是防御，或称为自我的防御（defense of ego）。防御是自我用来趋赶意识到的冲动、内驱力、欲望和想法，主要是能引起个体焦虑的性和攻击性
18、。防御是在潜意识里进行的，因此个体并不会意识到它在发挥作用。防御机制的运作可能会导致现实事件的部分缺失或扭曲（如，否认）。安娜.弗洛伊德曾著书“自我和防御机制”，她阐述到：自我为了能达到防御的目的可以采用形式多样的活动，如幻想、智力活动等。自我不但可以直接对抗本能的冲动和要求，同时也可以抵抗任何可能导致焦虑的内容，包括情绪、情境、超我的要求等。,举例,没有防御：我恨我父亲精神病性否认：我出生时没有父亲不成熟的幻想：我在白日梦里常常杀死巨人投射：我父亲恨我被动攻击：我恨我自己（自杀企图）见诸行动：没多想，我打了12个警察,举例续,神经症性分离：我跟父亲讲笑话置换：我恨父亲的狗隔离、理智化：我不同
19、意父亲在生意上的决定压抑：我不知道为什么这么不舒服反向形成：我爱我父亲，恨父亲的敌人成熟的升华：我在乒乓球赛上胜了父亲压制：我很生父亲的气，但不会告诉他利他：我安慰恨父亲的人,心理防御机制与神经症,癔症：压抑，分离恐惧症：置换抑郁症：内射、被动攻击强迫症：隔离、反向形成、抵消分裂样人格：幻想边缘性人格：分裂、投射性认同,强迫思维：怀疑、回忆、对立思维、穷思竭虑强迫情感：恐惧、焦虑强迫意向：强迫动作和行为： 顺从性：反复洗涤、强迫检查、强迫询问 对抗性：自知力：明知没有必要？心理/现实意义？,强迫现象,病人在强迫症状出现之前可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人
20、格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。,强迫现象,鉴别：精神分裂症：强制性思维、情感、行为癫痫焦虑症恐怖症,强迫现象,强迫的核心症状：焦虑焦虑的分类（弗洛伊德）：现实焦虑神经症性焦虑：分离焦虑、阉割焦虑道德焦虑：违反道德的性欲冲动、攻击等,强迫现象,心理机制：压抑、替代、隔离、反向形成、合理化过度控制俄底浦斯期：性欲、攻击、肛欲期：控制、反权威口欲期：丧失客体或客体的爱？ 自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。,强迫现象,心理机制：（1）以对某些特定情景、物体或与人交往时的紧张为主要就诊原因；（2）对自身的不合理恐惧情绪有认识能力，试图克制但难以成功，有对恐惧对象的明显回避行为； （
21、3）与症状有关的心理防御机制主要有：压抑、替代、退行、非精神病性投射等；,恐怖症,（4）主要的焦点冲突常表现为俄狄谱斯期恋母弑父的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保护个体免受更大焦虑的、对外在情景的恐怖症状；（5）可在恐怖症状出现之前有某些人格障碍的特点，如回避型人格障碍、依赖型人格障碍、偏执型人格障碍、强迫型人格障碍等。,恐怖症,心理学诊断：1以急性惊恐发作或慢性广泛性焦虑及不同程度的植物神经症状为主要就诊原因；2病人感到痛苦，对自身的焦虑情绪有一定的认识能力，但难以克制；3与症状有关的心理防御机制主要有：压抑、替代、退行、疑病等；,焦虑症,4主要的心理冲突为来自于本我的性驱力的冲动与超我的冲突，自我在难以协调和解决这些冲突时，就启动上述防御机制，形成具有保护个体免受羞愧与自责的焦虑和躯体不适症状；分离焦虑。5在症状出现之前可存在某些人格障碍的可能，如强迫型人格障碍、依赖型人格障碍、回避型人格障碍、自恋型人格障碍、表演型人格障碍等。,焦虑症,心理机制： 压抑、退行、认同、替代、分离焦虑病前可能的人格特征： 自恋型人格、依赖型人格、强迫型人格等,疑病症,从关系理解疾病 从自恋理解疾病在课程完成后再讲,
