1、重症镇痛镇静目标与现实,邱海波,AIM of Analgesia and Sedation,Relieve painControl anxiety and agitationImprove sleeping Control deliriumOrgan protective strategies Control SIRS,Pain,疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。原因：原发疾病侵入性操作监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管制动,镇静：影响感染发生率镇静：影响医疗意外的发生率,重症疾病治疗过程：差异化,病因不同基础状态不同病程不同治疗措施不同疾病的病理生理过程,应激
2、导致的病理生理改变,适度应激过度应激维持血压和血压过高重要器官心肌缺血保证机体代谢心律失常内环境稳定容量过多、心衰、肺功能、胃肠功能紊乱,不同镇静药物对循环影响不同,丙泊酚：心血管抑制明显（外周血管扩张、直接抑制心肌）HR 、CO 、BP 、SVR 咪达唑仑：心血管抑制较轻（外周血管扩张、心血管抑制较轻）HR、CO 、BP 、SVR 下降不明显2受体激动剂：心血管抑制不明显 （有外周血管收缩作用、无心肌抑制） HR 、CO 、 BP 、SVR 升高（血管浓度高时）,镇静对呼吸功能的影响,镇静不足镇静充分过度镇静呼吸不规则呼吸规则呼吸抑制明显过度通气呼吸频率减慢呼吸频率增快屏气等潮气量有所增加潮
3、气量下降分钟通气量下降,病理生理改变,镇静深度增加,Take home message,重症镇痛镇静规范化日益迫切镇痛优先：提高认识与落实镇静与控制谵妄：NOT only-comfort,BUT also-improving outcomeEGDS是ICU镇痛镇静的方向EGDS：关键是目标,ICU病人处于强烈的应激环境，常见原因包括：,1、自身严重疾病的影响。2、环境因素。3、隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床。4、对未来命运的忧虑对预后的担心，死亡的恐惧。,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，疼痛是人体对组织操作和修复过程的一种复杂生理反应。疼痛既是一种主观不适感，又是一种保护
4、机制，同时可向医护人员提供疾病信息。,ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义,1、削除或减轻病人的疼痛及身体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2、帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3、减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。4、降低病人的代谢速率，减少其氧耗需，并减轻各器官的代谢负担。5、保护和改善器官功能。,谵妄评估及治疗,谵妄的常规评估极其重要。谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。氟哌啶醇是治疗谵妄常用的药物。临床使用氟哌啶醇通常是间断肌肉注射，510mg/次。氟哌啶
5、醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量以快速起效。,重症镇痛镇静评分解读,赵宏胜南通大学附属医院,IPAD指南的核心,监测疼痛、镇静深度及谵妄，应该使用有效和可依赖的监测工具动态评估。镇痛是镇静治疗的基础。只要是有条件，ICU患者须接受镇静治疗。镇静剂滴定，使患者保持适度反应和意识。,IPAD指南,优先给予患者充分的镇痛治疗ICU病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用。,疼痛评估,进行疼痛的常规评估首选患者的自行描
6、述如果无法自行描述则考虑行为疼痛评分或重症监护疼痛观察工具生命体征仅作为辅助评价手段,术后疼痛评分法 （Prince-Henry评分法）,用于胸腹部手术后疼痛评估，从04分共分为5级。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己人0-4的选择。,IPAD指南,不提倡单独用生命体征评估ICU患者疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）除脑外伤的ICU患者、若运动不能完善和具有可观察的行为、而又不能自我叙述疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）（B）,Behavioral Pain Scal
7、e(BPS)3-12,Sedation Scale,主观评价：RASS Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS) SAS(Sedation-Agitation Scale) (Riker镇静和躁动评分) Ramsay(Ramsay Score)客观评价：脑电双频BIS心率变异性食道下段收缩性,镇静目标和镇静评估,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）（）Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-Sedation Scale，RASS)和镇静躁动评分(Sedat
8、ion-Agitation Scale，SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效可靠的工具（）,BIS （脑电双频指数）,是脑电信号分析方法，分析脑电信号频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位数值，范围从0-100.-0表示无脑电活动；100表示清醒状态。-65-85睡眠状态；-40-65全麻状态-吗啡杜冷丁血流动力学不稳定，首选芬太尼家族！,理想的镇静药物没有,起效快，剂量效应可预测消除半衰期短，无蓄积代谢方式不依赖于肝肾或肺功能对呼吸循环功能影响小价格低廉,Take home message,血流动力学不稳定患者，镇痛镇
9、静依然非常重要维持合适血容量，减轻对循环的影响药物选择：尽量避免推注维持剂量小镇痛镇静勿忘监测,疼痛、镇静、谵妄评分实战演练,郑瑞强,谵妄评估,特征1：意识状态改变或反复波动和特征：注意力散漫和特征：思维紊乱或特征：意识状态改变,CAM-ICU量表具体操作方法,第一步：意识状态急性改变或反复波动将患者的意识状态与以往基线状态相比较，有变化者为阳性，继续下一步评估正常但在过去的24h中意识状态（镇静评分（RASS）或昏迷评分（GCS）、或即往谵妄评估得分）有波动者为阳性继续下一步评估如果RASS是-4或-分，停止目前评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做CAM-ICU评估
10、,CAM-ICU量表具体操作方法,第二步：注意力散漫应用注意力筛查试验评估注意力：听觉法和视觉法无论是听觉法还是视觉法，错误大于分者认为存在注意力不集中（即第二步阳性）,听觉法,听觉法又称为随机数字法，跟病人说：“你听我读10个数字，任何时候当你听到数字，捏一下我的手表示”，然后用正常的语调语速（3秒）朗读下列含有的10个数字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6如果读到数字1，病人没有捏，或读到其他数字时病人做出捏的动作均为错误1分。,视觉法,视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者情况下使用（比如，患者合并有四肢瘫痪，或者有严重的神经性肌病），给患者事先显示张图片，然后给患者出示10张图片，让
11、患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的张图片，答错次记错分,CAM-ICU量表具体操作方法,第三步意识状态改变 RASS不是零分,CAM-ICU量表具体操作方法,第四步：思维混乱通过个能够用“是”或者“不是”回答的问题，和/或遵从检查者指令做举起手指头动作来评价思维紊乱如果错误1分，即被认为存在思维紊乱（即第四步阳性）,多发伤的镇痛镇静策略,金钧,Take home message,镇痛镇静是器官功能的保护创伤患者的镇痛是不言而喻的，但要避免漏诊可参照crash plan来分层、分级评估实施选择镇痛、镇静的目标应因时因人而异如何理解“早期”熟悉你所拥有的药物特性，尤其是禁忌,由于面罩引起的疼
12、痛、不适或幽闭症引起的面罩不而受导致患者决绝NIV，导致气管插管的发生率为9-22%,NIPPV失败预测指标,COPD漏气明显APACHE29人机不同步耐受性差PH7.25RR35次/分,低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS351h后，氧合指数146肺炎严重低氧休克,ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)评估ICU谵妄,北京儿童医院王春立,内容,1、 CAM-ICU研究背景2、中文版CAM-ICU的研究3、 CAM-ICU评估内容4、 CAM-ICU评估方法5 CAM-ICU评估实战,1、 CAM-ICU研究背景,谵妄（delirium）：是一种意识和注意障碍，伴有认知功能以身试法或感知障碍
13、表现：急性、一过性（可逆性）、广泛认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。急性起病病情反复波动,ICU谵妄：主要是指病人入住ICU期间发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍，由于ICU病人经历的一系列打击所致。ICU发生最为频繁的并发症之一,谵妄的类型,活动增多型：兴奋，激动，坐立不安，情绪不稳，攻击行为活动减少型：退缩，情感贫乏，淡漠，嗜睡，反应性降低混合型：同时或相继出现，活动增多和活动减少的特征,34.3%,17.8%,47.9%,ICU谵妄亚型发生率,活动增多型：17.8%活动减少型：47.9%混合型：34.3%,谵妄的发生率及漏诊率,ICU谵妄的发生率,漏诊率,活动减少型谵妄,5.1
14、%92%,66%84%,94%,外科：30%65岁：62%机械通气：83%,及时发现和治疗可以显著降低不良影响,平均住院时间延长10天,医疗费用增加31%,死亡风险增加3倍,影响远期认知障碍,不良影响,第六生命体征谵妄,早期发现的关键在于对病人进行反复评估,谵妄具有反复波动和昼轻夜重的特点,护士,生命体征的监测者和病情的观察者唯一24小时的守护者早期发现ICU谵妄中发挥着不可替代的作用,已有评估工具,DSM-IV专业培训时间长NEECHAM言语交流，时间较长ICDSC特异度低，方法主观,DSM-IV,CAM,CAM-ICU,2001年Ely教授CAM-ICU,CAM-ICU优点,仅需分钟即可完
15、成大多数ICU病人评价者间的一致性为0.790.96灵敏度和特导度分别为93%100%和89%100%十几国家，美国十几个医学中心检验,快速、方便、准确,最为广泛的谵妄评估工具,2、中文版CAM-ICU研究,2013版IPAD指南推荐：应对成人ICU患者进行谵妄监测CAM-ICU是最可靠、最有效的谵妄评估工具对ICU病人进行谵妄状态的监测和护理也已经引起我国大陆ICU护理人员的关注，并将期纳入ICU专科护士培训计划。,繁体中文版本的CAM-ICU简体中文版CAM-ICU,K=0.48语言文化差异,研究内容,前期：CAM-ICU的翻译、回译、修订内容：1、注意缺损评估方法的信效度研究2、CAM-
16、ICU评估谵妄的有效性研究,第二阶段研究方法,护士选择研究对象,护士收集基线资料,护士评估,医生评估,护士评估,非病例组,研究步骤,简体中文版CAM-ICU诊断试验评价指标,结论,简体中文版CAM-ICU具有较高的灵敏度、特异度评价者间信度平均评估时间1.5分钟操作简单，易于掌握可以用于对我国大陆ICU病人进行评估,3、 CAM-ICU评估内容,特征1：意识状态急性改京戏或波动,特征：注意力障碍,特征：意识水平改变,特征4：思维混乱,和,或,谵妄,和,4、 CAM-ICU评估方法,特征1,RASS,特征2,图片法数字法,特征3,RASS,特征4,是非题指令题,阳性,阳性,阳性,阳性,谵妄,+,
17、+,或,重症脑损伤镇静与镇痛,苏州大学附属第二医院刘励军,提纲：,1、重症神经患者的特点2、镇静镇痛药物的选择,一、重症神经患者特点二、神经功能损伤,可出现多系统损害：神经系统：剧烈头痛、意识障碍（烦躁不安、嗜睡、昏迷等）循环系统：血压升高、晚期血压下降、心动过速、心动过缓呼吸系统：呼吸节律不规则、呼吸暂停、神经源性肺水肿等内。：高热、尿崩症、高钠血症、耗盐综合征等,二、重症神经患者镇静镇痛药物选择,镇痛镇静总体目标,1、提高ICU患者舒适度减轻患者痛苦增加对治疗的依存性2、改善患者临床预后呼吸机使用时间ICU住院时间总住院时间近/远期生命质量死亡率,重症神经患者镇痛镇静特殊性,1、利于病情观
18、察：意识、瞳孔、活动2、降低继发损伤（躁动、吸痰、有创操作3、辅助治疗作用（包括治疗性低温）,理想的重症神经患者镇痛镇静药物,1、短效2、无蓄积3、易于调控4、降低颅内压5、保持代谢平衡6、保留脑血流自动调节7、保留脑血管对CO2反应8、最小心血管抑制作用9、价廉,指南推荐常用镇静药物：异丙酚,主要特征优势,起效快，苏醒快停药后镇静时间短短期（3d）镇静可用于神经外科患者镇静可及时进行神经系统评价,主要特征联合用药协同作用，费用更低,大：+中：+小+无：,指南推荐常镇痛药物：瑞芬太尼具有起效快，消除快，清除率高，无蓄积的特点。,重症神经患者使用镇静镇痛可预防的“弊端”,镇痛镇静：影响患者意识状态，干扰病情评估镇痛镇静：可掩盖病情，影响对颅内病变观察镇痛镇静：可导致瞳孔变化，影响病情观察镇痛镇静：存在对呼吸、循环等的抑制作用,小结：,患者神经损害特点尽可能不影响病情观察利于脑复苏或神经保护,
