1、神 经 症,概 念,神经症(neurosis)是一组有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。症状没有可证实的器质性病变基础，与患者的现实处境不相称但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力自知力完整或基本完整病程多迁延。,神经症作为一类疾病单元，存在着复杂的病因学和发病机理很难用单一的理论模式予以表述，不同类型的神经症，不仅临床表现不同，其致病因素和发病机理，以及病程、预后和治疗方式也不一致。各种神经症之间的差异远远超过它们的共同之点，其异质性是显而易见的。因此在疾病分类学中，神经症这一概念模糊的名词已缺乏重要意义。I
2、CD-10尽量避免使用，DSM-4不用这一名词。中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)鉴于这名词便于归纳，仍作保留。,神经症的共同特征,精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼或为各种躯体不适感到痛苦。体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病作为临床症状的基础。自知力良好，无持久的精神病性症状。现实检验能力未受损，通常不会把自己的病态体验与客观现实相混淆。行为一般保持在社会规范容许的范围内，可为他人理解和接受。常迫切要求治疗。起病多与素质、人格特征或精神应激有关。病程多迁延或呈发作性。,患病率,我国1559岁人口中，神经症的患病率为22.21(1982年)，女性患病率39.03，明显高于男性4
3、.7，农村23.99，略高于城市19.10，北京地区调查(1991年)显示，神经症的患病率为25.18Idagneld(1996年)报道，瑞典居民中神经症终身患病率为13，初发年龄多为2029岁，以4044岁年龄段患病率最高。,恐惧症(恐怖症),恐惧症(phobia)患者对某些特殊处境、物体、情景或与人交往时产生异乎寻常的恐惧与不安的内心体验，因而出现回避反应。患者明知恐惧对象对自己并无真威胁，这种恐惧极不合理，但在相同场合均反复出现，难以控制而影响正常生活。我国恐惧症患病率为0.5，城乡患病率相近。国外患病率为6左右(1983年)。男女性别之比为1：2，发病年龄多在20岁左右，恐惧症在神经症
4、专科门诊中约占5。,在近月内，由社会心理因素作用，渐出现一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症症状，其中动物恐惧症常起病于童年，社交恐惧症多起病于儿童后期或少年早期，广场恐惧症则多在岁 。各类恐惧症都有慢性发展的趋势。病程越长治疗效果越差。,临床表现,对某些客体或处境有强烈恐惧的程度与实际经验不相称。发作时伴有自主神经系统功能紊乱表观，如头晕、昏倒、心慌、颤抖出汗等。对恐惧对象有回避行为。知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。,临床分型,广场恐怖 最常见，怕去人多的公共场所，忍受不了在公共场所将要产生的焦虑因而回避。严重者不敢出门。社交恐怖 害怕被别人注视害怕在众目睽睽
5、下出丑，不敢对视、不自然，怕被人怀疑有什么不可告人的想法。伴自主神经功能症状，出现面红、出汗、眩晕、震颤，感惶恐不安。单纯恐怖症 指对某一具体物件、动物、背景的一种不合理的恐怖，患者表现预期焦虑，为避免或减少焦虑而采取回避行为。,病史询问要点,恐惧症的起病常与社会心理因素相关，故应详细询问病前社会心理因素及与症状的相关联系。恐惧症的症状表现常与特定的客体或处境有关，应详细了解具体客体或处境对患者的影响程度。家族史、既往史以及早期或童年经历、人格特征与疾病的起病或症状密切相连，均应详细了解。,精神检查要点,恐惧症最常见的症状是情感障碍，具体表现为恐惧和焦虑，故应重点了解患者接触特殊客体和处境情绪
6、状态、情感反应程度及持续时间。恐惧症患者常会出现回避行为，故应了解患者在何情绪下，对何客体及处境出现回避行为、以及回避以后的心理状况。,辅助检查,脑电图、头颅CT、MRl及脑脊液检查有助于排除器质性疾病；MSCPOR及SAS、HAMA等心理评定量表有助于进一步客观地了解患者的心理状况。,诊断,CCMD-3 诊断标准符合神经症的诊断标准；以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制；对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；排除焦虑症、分裂症、疑病症。,治疗,治
7、疗原则一般先用药物控制焦虑或惊恐发作再用行为疗法消除对惊恐对象的回避。治疗方案1.药物治疗 控制紧张、焦虑或恐惧发作抗抑郁剂有效。丙米嗪、阿米替林、多塞平，剂量均为25mg，每日 23次，渐增至50100mg，每日23次。阿普唑仑0.40.8mg，每日3次。 2行为疗法 可用暴露疗法、系统脱敏疗法或冲击疗法。,疗效及预后大多起病缓慢，病程为进行性发展。预后取决于恐怖泛化的程度，一般说动物恐怖、特异环境恐怖预后较好，广场恐怖和社交恐怖预后较差。单一恐怖较广泛恐怖预后好。恐怖症有慢性化发展的趋势，病程越长，预后越差。 预防 反省自身的性格特征、完善自我；重新调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防
8、御机制。,焦虑症,焦虑症系焦虑性神经症(anxiety disorder)的简称，是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经性障碍，常伴自主神经症状和运动性紧张。焦虑情绪并非由实际威胁和危险引起，紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称。焦虑症的焦虑是原发的，继发于躯体疾病和某些精神障碍的焦虑都不应诊断为焦虑症。,流行病学,据年全国地区调查，在岁人口中，焦虑症患病率为1.48，占神经症的6.7%居第位，城乡患病率相近。天津调查(19811982)患病率为1.52女性患病率(2.78)明显高于男性(0.24)。综合医院门诊中焦虑障碍占神经症总数的13.5(成都，1983)，提示焦虑症患
9、者更多去综合性医院就诊。典型的广泛性焦虑障碍开始于成年早期，多发年龄为岁，无论广泛性焦虑障碍或惊恐障碍女性患病率均为男性的倍。,临床表现,病期达个月、在社会心理因素应激下起病，以焦虑烦恼、担心的期待及相伴随的自主神经功能亢进为主要表现，惊恐障碍为急性发作性病程、历时短、发作间歇期常有回避行为。,(1)广泛性焦虑症 以经常或持续的、无明确对象或固定内容的提心吊胆及紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，并有显著自主神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。,1)焦虑和烦恼：对未来可能发生的难以预料的某种危险和不幸事件的经常担心，但不能明确意识到他担心的内容
10、，而是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，自述为像“热锅上的蚂蚁”。担心的焦虑，是广泛性焦虑的核心症状，心烦意乱、坐卧不宁、忧心仲仲，好像不幸即将降临在自己或亲人的头上如担心子女出门发生车祸；皮肤破了会想到破伤风、败血症，想到死亡；每逢考试过不了关，会倒数第一；上台发言担心忘记最重要而简单的内容。对任何事均向坏的方向想，担心出现坏的结局。称为自由浮动性焦虑或预期焦虑。对日常生活中的事物失去兴趣，严重影响学习生活。,2)运动性不安：搓手顿足、来回走动、紧张不安、紧锁双眉，震颤、肌肉紧张性疼痛，无力疲乏。3)自主神经功能亢进：心悸、气促、窒息感、头晕、多汗、面部发红或苍白，恶心、腹痛、腹泻、尿频
11、、尿急等。4)其他：过分警惕，惶恐、易惊。对外界刺激易出现惊跳反应，注意力不集中难以入睡，易惊醒以及易激惹等。,(2)惊恐发作（惊恐障碍） 一种突如其来的惊恐体验，仿佛将要窒息、疯狂或死亡，患者宛如濒临末日，惊恐万状，奔走惊叫，四处呼救，自己即将失去理智、失去控制；此时伴严重自主神经症状，激烈心跳、心前区疼痛、过度换气、面红或苍白、步态不稳、震颤、发抖或全身瘫软以及人格解体、现实解体等。惊恐发作通常起病陡急、终止迅速历时短，一般分钟，很少超过个小时，发作后虚弱无力，觉一切如常或经若干天后逐渐恢复。患者在反复发作的间隙期，常担心再次发病，心有余悸而不安，主动回避出门，或要人陪伴。惊恐发作常伴有抑
12、郁症状，自杀倾向增加。应于防范。,病史询问要点,1.焦虑症的发作多与心理社会的应激增加有关，故应详细了解心理社会应激因素的情况、发生时间、当时表现、随后的发展和演变。2.焦虑症的发生具有一定遗传学背景及性格特征，放应详细了解家族史、个人史、性格特征等。3.惊恐障碍缓解中常出现广泛焦虑及惊恐症状，应了解是否存在烦躁、担心再发病、心有余悸不安回避出门或不愿独处、是否需家人陪伴及是否存在抑郁症状等。4.焦虑症发作时常出现一些自主神经功能亢进症状，如心悸、气促、窒息感、尿频、尿急等故应详细了解既往史以排除器质性疾病。,精神检查要点,1.广泛性焦虑患者以焦虑和烦恼的情绪症状为主要特征，故应了解患者是否存
13、在以经常或持续的、无明确对象或固定内容的提心吊胆，有无紧张不安或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼，对日常生活中事物的兴趣如何等。 2.焦虑发作时除情绪症状外常有些伴随症状，故应了解是否存在运动性不安，自主神经功能亢进及警觉性过高、惊跳反应、难以入睡、易惊醒等症状。 3.惊恐发作患者应重点了解起病急缓、持续时间及发作间隙期的表现。,辅助检查,T3、T4、空腹血糖，心电图、脑电图、头颅CT、MRI等检查可了解患者各功能状况并排除器质性病变。,治疗,治疗原则在药物控制惊恐发作和焦虑的基础上适当配合心理治疗。治疗方案药物治疗三环抗抑郁剂 如丙米防、氯丙米嗪对广泛性焦虑及惊恐发作均有效。两药计量均为
14、每次mg，每日次，每3天增加25mg，一般治疗剂量150300mg，有睡眠障碍者可改用阿米替林。5HT再摄取抑制剂 如氟西汀，每次剂量2040mg，口服1次。氟伏沙明、盐酸帕罗西汀、舍曲林等亦可选用。苯二氮卓类药物 阿普唑仑疗效较好，每次0.40.8mg，每日13次，氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等也有很好的抗焦虑作用。心理治疗 解释性心理治疗、放松疗法、行为疗法、认知疗法以及催眠疗法可以选用。,疗效及预后,广泛性焦虑起病缓慢多起病于2040岁，部分病例的发作与心理社会的应激增加有关，病程多迁延，长期随访4150的病例痊愈或好转。惊恐障碍起病突然，发病于青春后期或成年早期，多表现为慢性发作性病程
15、。 焦虑症的预后很大程度与个体素质有关，处理得当、多数患者能在数周内好转。焦虑障碍与其他精神障碍有较高的共病率，4080伴忧郁症状，2040常伴酒精或其他物质滥用。的惊恐障碍患者自杀，惊恐障碍合并抑郁可使抑郁症状恶化而惊恐障碍的自杀率增加。,康复措施,有规律的锻炼身体，练习减轻躯体症状的轻松方法；帮助患者了解疾病知识，减少因观念模糊而产生焦虑惊恐。,强迫症,强迫症(obsessive compulsive disorder)以强迫症状为主要临床相。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到观念和冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，但无法控制，患者意识
16、到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以以仪式动作为主而精神痛苦减轻但社会功能严重受损。据我国1982年调查，强迫症患者患病率为0.3，占全部神经症病例的13，城乡患病率相近，女性发病率略高。,病史,在社会心理因素应激下，缓慢起病，病期个月以上，临床症状以强迫观念及强迫行为为主。有意识的自我强迫和反强迫并存，使患者感到痛苦和焦虑，病程迁延，社会功能受损。,临床表现,(1)强迫观念1)强迫性怀疑：患者总怀疑自己是确实说过或做过某事，怀疑自己说错或做错了，如怀疑门窗、煤气等是否关了，投寄的信是否贴了邮票等等。2)强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索、寻根问底，如“花
17、为什么要开?”“人为什么要分男女？”明知没有必要，但不能自控，迫使患者无休止地想下去，可以相当一段时间老是固定在某一件事或问题上，也可碰到什么想什么。患者诉述脑子总是不闲着。,3)强迫性对立思维：患者脑子内出现一个观念，马上出现一个与其完全对立的另一个观念。如听说某人去世，认为死者真不幸，同时却想到他该死。脑于内出现万岁时，立即又出现打倒。对立观念涉及父母、老师、公认的伟人时，思考十分痛苦、恐怖紧张、苦恼不堪。4)强迫性回忆：患者经历过的事频频出现于回忆中无法摆脱如听过的歌曲常回旋于脑际感单调厌烦至极。有的强迫性回忆可达表象程度。,5）强迫情绪：主要表现强迫恐怖，是对自己情感的恐怖，患者害怕自
18、己丧失自控，害怕会发疯会干坏事，内心极度紧张不安，但无要行动的内在驱使或冲动而区别于强迫意向。6）强迫意向：患者感到一种强有力的内在驱使马上就要行动起来的冲动感，但实际上并不直接转变为行动。这种强烈的内心冲动明知是荒谬不可能的，并努力控制自己不去做，但却无法摆脱。如拿刀要砍自己或砍别人，把心爱的孩子丢到河里，患者感到强烈不安，感到他的意志失控。,(2)强迫动作或行为 强迫动作和行为与强迫观念有联系，患者不由自主地采取顺应行为，以减轻强迫观念引起的焦虑。1)强迫检查：为减轻强迫性怀疑引起的焦虑情绪而采取的措施。如出门前反复检查煤气、门窗是否关好。2)强迫询问：患者不相信自己，为消除强迫性穷思竭虑
19、带来的焦虑，反复和要求他人不厌其烦地给予解释和保证。,3)强迫清洗：患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌的污染反复洗手、洗餐具或衣服而且要求与他生活一道的人也洗。此组患者约占所有本病的一半。4)强迫性仪式动作：他人看来不合理或荒谬可笑的重复动作，但可减轻强迫观念引起的紧张不安。如女患者早上起床有一系列复杂而有条不紊的活动，严格按照自己的要求进行，稍有错误便一切作废便要脱去衣服铺好被子，钻到被子里躺下，从头做起。又如出门前先向前走两步，再向后退一步，然后再出门。,5)强迫性缓慢；患者起病时举止行动便是缓慢的，具明显仪式化特征严重时刷牙也许要花小时，从门口起到桌子边也许要花半小时。患者承认他在思考行
20、动的计划是否恰当，但很少焦虑。,病史询问要点,1.强迫症的发生增多与社会心理因素的应激有关，故应详细了解社会心理因素的情况与病情的关系、发病时间以及症状的发展和演变过程。2.强迫性人格特征与本病的发生有明显关系，故应详细询问病前性格特征如是否墨守成规、优柔寡断、过分仔细、追求完美等。3.强迫行为的某些素质是可以遗传的，故应详细了解家族史，包括其父母的性格特征。,精神检查要点,1.强迫症的基本症状为强迫观念及行为，故应重点了解患者是否存在强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性回忆意向以及强迫性检查、询问、清洗、强迫性仪式动作。2.强迫症患者在强迫观念及行为同时亦伴有明显情绪症状，故应
21、了解是否存在焦虑、抑郁等情绪症状以及情绪症状持续的时间与强迫症状的关系。3.精神分裂症的患者亦可出现强迫症状，应予以鉴别，尚需详细询问强迫症状的内容、形式、自我控制意向及求治愿望等。,诊断标准,(1)符合神经症的诊断标推，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主包括强迫观念、回记或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；上述的混合形式。(2)患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。(3)强迫症状反复出现患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,鉴别诊断,正常与强迫性人格 几
22、乎每个人都有些重复行为或遵循一定的仪式程序的动作，正常情况下这种动力定型是节省精力和提高效率的行为方式、从不以为苦是其典型特征。强迫性人格者常可有个别的、短暂的强迫现象，但一般较轻、不持久，可以适当自我控制，并不影响社会适应能力。强迫症患者的强迫症状使其工作效率明显降低，到了连自己也无法容忍的程度，以至欲罢不能、痛苦不堪。,抑郁症约的抑郁症患者可出现强迫症状，但强迫症状一般较轻，积极主动控制症状的愿望不明显。抑郁症状的特征性表现为如消极情绪较明显、思维缓慢、言语动作减少、迟缓以及抑郁症的发作史及家族史。抑郁症是一种发作性障碍，强迫症状随抑郁情绪消失而解除。电休克治疗有效。,精神分裂症 精神分裂
23、症患者常出现强迫症状尤其在疾病早期及后期残留强迫症状，但临床以精神病性症状为主，强迫症状常荒涎离奇、内容多变，主动控制的愿望较差，患者往往不为强迫症状焦虑和痛苦精神分裂症的强制性思维与强迫症的强迫性思维易混淆，前者症状为非我性，强制性思维来自外界，内容荒诞，对症状无批评能力，不加控制，也无明显焦虑和痛苦；强迫性症状为属我性，内容不荒诞，有自制与批评能力，力图控制，对症状焦虑与痛苦。鉴别诊断主要看患者有无自知力，是引以为苦，还是相安无事；患者与环境、现实是否保持一致，以及患者有无精神分裂症的特征性症状。,治 疗,心理治疗(1)认知行为治疗 这是对强迫症治疗最有效的心理治疗方法。行为治疗主要运用两
24、种方法，即暴露和反应预防。暴露是逐步的，与系统性脱敏相似，或者是更快捷的满灌法，逐渐延长患者在引起焦虑环境中停留的时间(如肮脏)，直到患者不再对其敏感。暴露疗法用于缓解患者在害怕环境中的焦虑反应，而反应预防主要是让患者面对恐怖环境不做出强迫性反应。例如对于强迫怀疑的患者，教其学会停止反复思考出门是否锁门等问题。(2)森田疗法 对强迫症治疗有效，特别在静卧期结束时患者症状改善幅度较大。患者对治疗精神领梧越深刻，远期疗效越好。,药物治疗1)氯丙咪嗪比较有效且价格便宜，但其抗胆碱能和抗肾上腺能副作用限制了临床应用。治疗量平均每日 150250mg(片剂)，必要时可给予静脉滴注剂量为口服用量一半左右。
25、氯丙咪嗪过量有毒性作用，不宜用于有自杀危险的患者。故SSRI成了治疗强迫症的主导药物。必要时可加用拟5HT药物(例如锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明或色氨酸)，或者抗精神病药氟哌啶醇或利培酮，以提高疗效。2)强迫症需要较长治疗的时间，一般需用治疗剂量治疗1012周。,疗效及预后,本病多在少年期发病，13病例症状始发于1015岁，75起病于30岁前，无明显原因，缓慢起病，就诊时病程已达数年之久，半数以上病例逐渐发展，病情波动，1114的病例有完全缓解的间歇期，常伴中度及重度社会功能障碍。病前人格健康、发作性病程、症状不典型、尤其伴显著焦虑或抑郁、病程短者预后好。病前有严重的强迫性人格障碍、症状严重而且弥
26、散、童年起病、病程长、从未明显缓解者，预后不良。病情严重者可出现自杀意念。45岁以上首发强迫症状者，强迫性神经症的诊断宜慎重。,躯体形式障碍,躯体形式障碍(somatoform disorders)是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某些躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为阳性波动性病程。,诊断依据,病史 存在各式各样、变化多端的躯体症
27、状至少年，且未发现任何恰当的躯体解释不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,临床表现(1)躯体化障碍 多种多样、经常化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官。最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道不适(如疼痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐等)、异常的皮肤感觉(如搔痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。可有多种多样症状同时存在。患者为此进行过许多检查，均没有阳性发现，甚至手术探察也一无所获。常为慢性波动性病程，并伴有社会人际及家庭行为方
28、面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性。多在成年早期发病，女性最早症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。有的患者因经常接受治疗，可致药物依赖或滥用(多为镇静剂和止痛剂)。,(2)未分化躯体形式障碍 如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。,(3)疑病症 是指患者以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主(疑病观念)。患者因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度或患者的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特
29、点，常为慢性波动性病程。,(4)躯体形式的自主神经功能紊乱 该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上又发生了非特异的、但更有个体特征和主观性的症状，如发生部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。,(5)持续性躯体形式疼痛障碍 该障碍主要表现一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理
30、社会问题直接导致这种疼痛的发生经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。,诊断标准,CCMD-3诊断标准如下1)符合神经症的诊断标准；2)以躯体症状为主，至少有下列1项：对躯体症状过分担心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。,鉴别诊断,1.诊断躯体化障碍需要与以下疾病鉴别： 1)躯体疾病 长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样有同等机会发生其独立的躯体疾病，如果患者躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提
31、示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。,(2)抑郁症 躯体化障碍通常伴以程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重程度和持续时间上不足以诊断，则不另分开诊断。40岁以后发病得多种躯体症状可能是原发抑郁障碍的早期表现 。,(3)疑病症 躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，而疑病症患者倾向的注意力会更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病症患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍患者要求治疗以消除症状。在躯体化障碍中，常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况，而疑病症患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。,2. 诊断疑病症需
32、鉴别的疾病如下： (1)抑郁症 常有疑病倾向，但显著的情绪低落和伴发其他抑郁症的症状，可资鉴别。 (2)精神分裂症 早期可出现疑病症状，但内容较荒谬或不固定，患者积极要求治疗，并有其他精神病性症状。,(3)其他神经症 1)焦虑症：患者可伴有躯体性焦虑症状开始时可认为自已患有严重疾病，但得到客观解释后即放心，不会形成疑病观念。2)恐惧症：恐惧对象往住指向身体以外的客观环境或事物，对身体出现的不适症状同意并接受医师解释。3)躯体化障碍：躯体化障碍患者注意症状，患诉说的疾病及其症状数量较多，且经常变化，不像疑病症患者注意疾病的本身及后果。疑病症患者的疑病观念涉及一种或两种躯体疾病，患者诉说的病名前后
33、一致。4)躯体疾病：有的患者主诉可能是在真实症状基础上的夸大，医生不可误为疑病症状，故在诊断疑病症前常行全面检查，肯定排除各种躯体疾病后方可做出疑病症诊断。,治 疗,(一)治疗原则躯体形式障碍的治疗比较困难，应采取综合性治疗。(二)治疗方案1.心理治疗 了解患者的思想、情感、对疾病和医生的态度，给予支持性的心理治疗、森田疗法、社交工疗等活动，逐渐摆脱疑病的概念。2.药物治疗 抗焦虑药和抗抑郁药可减轻患者的焦虑或抑郁情绪。,疗效及预后,躯体形式障碍多缓慢起病，无明显的诱因，性格不良，病程持续，常导致社会功能缺损多次就医未得到适当治疗，信心丧失预后不良。,神经衰弱,神经衰弱neurasthenia
34、)指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。病前可存在持久的情绪紧张和精神压力，多缓慢起病，病程持续或时轻时重，大多数起病年龄在青壮年期。20世纪神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱的认识的深入和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不做此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明在我国神经衰弱的诊断也明显减少。,病史 缓慢起病，大多与重大生活事件相关，病程持续、时轻时重、临床症状以精神易兴奋与脑力易疲劳、常
35、伴有情绪烦恼和心理生理障碍为主。,2临床表现,(1)精神活动能力下降(与精神易兴奋联系的精神易疲劳)1)精神易兴奋（兴奋症状）：主要表现为联想和回忆增多而杂乱。患者在看书、看报、看电视、听广播或与人晤谈时，均可引起许多杂乱的联想和回记感到分心和控制不住，但不伴语言运动增多。注意力不集中，一方面可因外在环境偶然无关刺激被动转移注意，一方面表现为思考不能专注于某个主题。 2)精神易疲劳（衰弱症状）；患者经常感到疲劳、精力不足、萎靡不振、不能用脑，脑力迟钝，四肢无力、困倦嗜睡、思考困难、工作效率下降。神经衰弱的疲劳具精神性与情绪性，休息后亦不能恢复。常述记忆不好、丢三落四、说错话，诉其工作学习方面的
36、事记不住，而对不愉快的经历记忆清清楚楚，这也是其特征性症状。,(2)情绪症状1)烦恼：烦恼的内容涉及现实生活中的内容、各种矛盾与困难，此种烦恼显著而持久，整天在烦恼中过日子，而无着手解除烦恼的行动。 2)易激惹：容易生气和发怒，容易急躁，一点小事即急得不得了，按捺不住。易激惹的过程是开始急躁，一触即发然后后悔，继而加强压抑和控制。经过长短不等的时间后，患者又再表现上述症状，在后悔和加强控制时还常常感到委屈。 3)心情紧张；感觉心情紧张而无法松弛，认为得病是工作学习过度紧张。往往伴有头痛、全身酸痛、失眠、疲劳感和脑力活动效率下降等痛苦的症状。,过度紧张的人有以下几个特点：紧迫感：感任务迫在眉睫或
37、事情太多而时间不够用。负担感：担心事情做不好或失败，怕犯错误、怕丢面子，生活工作学习均成了负担，体会不到生活的乐趣。自控感：感到必须加强自我控制以便使工作学习免予失误。精神过敏：感到自己不冷静，容易着急、不耐烦，容易因偶然的刺激产生惊跳反应或猜疑。效率下降感：感工作学习进展缓慢，质量不佳，更加努力却成绩下降。,诊断标准,(1)符合神经症的诊断标准；(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳(如感到没有精神，自感脑子迟钝、注意不集中或不持久、记忆差、思考效率下降)和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列中的2项：1)情感症状，如烦恼，心情紧张、易激惹等，常与现实
38、生活中的各种矛盾有关，感到困难重重、难以应付，可有焦虑或抑郁但不占主导地位；2)兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多，有时对声光敏感；3)肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕；4)睡眠障碍，如入睡因难、多梦、醒后感到不解乏睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱； 5)其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀消化不良、尿频、多汗、阳痪、早泄或月经紊乱等。,治 疗,(一)治疗原则 心理治疗为主结合药物与理疗疗效较好。(二)治疗方案1心理治疗 心理治疗是神经衰弱的基本治疗方法，可采用集体心理治疗、个别心理治疗、森田疗法。 心理治疗的目的是让患者充分了解疾病，剖析病因、寻找对策，消除不利影响，减轻焦虑、烦恼，打破恶性循环。2药物治疗3体疗、理疗、体育锻炼和适当的体力劳动 4中药、针灸、生物反馈疗法、音乐疗法5其他 合理安排生活，定时起居，工作学习有计划，劳逸结合，生活有张有弛，有利提高学习和工作效率。长期休息、生活缺乏目标，对恢复健康不利。,
