1、复旦 大学 附属 华山 医院Huashan Hospital Affiliated to Fudan University 王英伟,小儿麻醉面临的问题与挑战,疼痛评估,气管导管,智力影响,目,录,CONTENTS,疼痛评估-科学难题,疼痛评估方法繁琐,For infants,FLACC,CRIES,CHEOPS,Cry, child verbal ,torso, facial, touch , legs,Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability,Cry, Require FiO2, Increased vital signs , Expression
2、, Sleepless,NIPS,Facial expression, cry, breathing patterns, arms, legs, state of arousal,Arias MC, et al. Clinics. 2012; 67(10):1165-70,“啼哭”在婴幼儿疼痛评估中具有非常重要的意义,提出假设: 疼痛啼哭与非疼痛啼哭是否在声音信号上存在不同？这种差异能否作为评估婴幼儿术后疼痛的客观标准？,CRY,2003年5月，伊拉克战争结束，但是美军没有抓到他们最想抓到的萨达姆，一些传言说萨达姆在美军的大规模轰炸中已经死亡。2003年7月17日，卡塔尔半岛电视台却播放了萨达
3、姆的讲话录音。萨达姆在讲话中号召伊拉克人民利用各种方式赶走美英占领军。美国中央情报局官员随后发表声明称，中情局专家在对这盘录音带进行对比分析后，认为录音带上的声音出自萨达姆本人。,声纹是独一无二的,所谓声纹，就是用电声学仪器显示的携带言语信息的声波频谱,隐马尔可夫模型（Hidden Markov Model，HMM）是统计分析模型，创立于20世纪70年代。80年代得到了传播和发展，成为信号处理的一个重要方向，现已成功地用于语音识别，行为识别，文字识别以及故障诊断等领域,Facebook团队正确率为98%DeepFace团队正确率为97%,研究方法,伦理委员会批件文号为XHEC-C-2013-0
4、37 试验注册号码为ChiCTR-OCH-14004648,研究对象06个月内择期手术的婴儿排除标准1）排除严重的全身疾病2）ASA评分353）出生时Apgar评分小于等于6分4）排除咽喉部手术的婴儿,研究方法,无痛/轻度疼,中度疼痛,重度疼痛,疼痛组,FLACC 评分,分组,试验流程,术前访视,奥林巴斯DM650数字化录音机（采样频率48 kHz，量化精度16 比特）录音格式为PCM格式的WAV文件,记录FLACC评分、患儿基本资料,研究结果,婴儿啼哭信号吸气与呼气单元示意图,非痛啼哭,疼痛啼哭,疼痛与非疼痛啼哭的波形及频谱图,研究结果,患者的基本情况,隐马尔可夫模型（Hidden Mark
5、ov Model，HMM）,不同参数的HMM模型诊断婴儿术后疼痛的ROC曲线,Test1: state为18，mixture数目12的HMM模型,研究结果,研究结果,不同参数HMM模型对婴儿术后疼痛的诊断能力,疼痛辨识模型对重度疼痛啼哭的诊断效能,AUC=0.764Sensitivity=91.3%Specificity=50.9%Cut-off point=0.0994,研究结果,18state+12mixture数目的HMM模型识别效能最大,01,该模型可识别婴儿术后疼痛啼哭且漏诊率低,02,疼痛哭啼诊断方法：值得探索和期待,03,结论 1,气管导管,带套囊 VS 无套囊,环状软骨处狭窄,
6、喉部解剖,导管内径,并发症,传统观点：使用无套囊导管,传统思想,较有套囊导管内径粗,降低气道阻力,气道密封性好,拔管后气道并发症低,师徒模式的经验传承,近几年观点转变,无套囊,有套囊,Taylor C, et al. Ochsner J. 2011; 11: 52-56.,更安全,Litman RS, et al. Anesthesiology. 2013; 118: 500-501.,1.导管质量提升,Dullenkopf A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 232-237.,密封压：9.72.5 cmH2O(4-20),换管率：1.3%
7、,气道发病率：0.4%,低压高容套囊,有效防止误吸,有效实施正压通气,准确检测通气功能,气道压稍增加,可能不利于气道吸引,2.术中通气效果的改善,Dorsey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860.,漏气压：有套囊 无套囊,潮气量：有套囊 无套囊,防漏气,防误吸,带套囊,缺点,防漏气,防误吸,带套囊,缺点,气道,3.环境污染减少,Raman V, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76: 842-844. Khine HH, et al. Anesthesiology. 1997; 86: 627-631
8、; discussion 627A.,口腔氧浓度：有套囊 无套囊,口腔吸入麻醉药浓度：有套囊 无套囊,密封,37%,3.环境污染减少（减少安全隐患）,口腔氧浓度,漏气致,麻醉药浓度,漏气致,电刀电凝等,Kaddoum RN, et al. J Clin Anesth. 2006; 18: 129-131.,诱发,4.插管致气道并发症的不同（喉痉挛和喘鸣）,气管导管套囊对喉痉挛及喘鸣发生率无明显差异,Weiss M, et al. Br J Anaesth. 2009; 103: 867-873Dorsey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860.,P=0.543
9、,4.插管致气道并发症的不同（咽喉痛）,带套囊降低术后咽喉痛发生率，咽喉痛与套囊压力成正比,Calder A, et al. Paediatr Anaesth. 2012; 22: 239-243.,4.插管致气道并发症的差异（声门水肿）,带套囊与否对插管后声门水肿无明显差异，研究量少？,Contencin P, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 815-819. Eid E. A. Saudi J Anaesth. 2009; 3: 77-82.,次数,反复插管,时间,插管时间长,压力,导管直接压迫或套囊压迫,高危因素,次数
10、,反复插管,时间,插管时间长,压力,导管直接压迫或套囊压迫,4.插管致气道并发症的差异（声门下狭窄）,Eid EA. Saudi J Anaesth. 2009; 3: 77-82. Contencin P, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 815-819,Myer-Cotton grade I,Myer-Cotton grade II,Myer-Cotton grade III,Myer-Cotton grade IV,导管过粗,插管时间长？,套囊压力,统计：小儿的后天性声门下狭窄95%为气管插管所致,套囊与否？,减轻气道
11、水肿，避免加重气道损伤,气道水肿,声门下狭窄,烧伤患者：带套囊明显优于无套囊导管,我们目前的研究：套囊及导管的损伤作用？,医源性损伤: 导管粗、插管时间长等,4.插管致气道并发症的不同（气道水肿、声门下狭窄）,Sheridan RL. Pediatr Crit Care Med. 2006; 7: 258-259 Dorsey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860,5.费用降低,Weiss M, et al. Br J Anaesth. 2009; 103: 867-873.,换管率：带套囊 无套囊,（换管率降低）,5.费用降低（吸入麻醉药用量少）,Esche
12、rtzhuber S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: 855-858.,带套囊导管组吸入麻醉药用量明显减少,优化导管使用,带套囊气管内导管在小儿中使用注意问题：,控制套囊压力 20cmH2O,出生体重小于3千克应谨慎,选择好合适大小的导管,Litman RS, et al. Anesthesiology. 2013; 118: 500-501.,结论 2,带套囊气管内导管能安全用于儿童,全麻药是否会影响患儿智力?,动物实验,Wilder AT, et al. Anesthesiology, 2009.,临床科研,1.59,2.6,1.56,
13、Wilder AT, et al. Anesthesiology, 2009.,我们必须要对这样的问题给出肯定的答案：全麻药是否会影响小儿发育，如果是，那么是在什么样的情况下,Ko WR,Bong CL,Ing CH,Ko WR,Risk of autistic disorder after exposure to general anaesthesia and surgery: a nationwide, retrospective matched cohort study,Anesthesiology. 2014,120:1319-32,Eur J Anaesthesiol. 2015,
14、32:303-10,Exposure to general anesthesia in early life and the risk of attention deficit/hyperactivity disorder development: a nationwide, retrospective matched-cohort study,Paediatr Anaesth. 2014, 24:741-8,The effects of exposure to general anesthesia in infancy on academic performance at age 12,An
15、esth Analg. 2013 Dec;117(6):1419-28,Comparative analysis of outcome measures used in examining neurodevelopmental effects of early childhood anesthesia exposure,Chong chen, Fengyan Shen, Yingwei Wang, et al.ASN Neuro.2015 Apr 13;7(2). pii: 1759091415575845. doi: 10.1177/1759091415575845.,结论 3,标题,标题,
16、标题,Anaesthesia is not an end in itself, but necessary to facilitate surgical procedures,multimodal pain therapy including systemic analgesics, and local or regional anaesthesia, to reduce the overall drug dosage,Until proven otherwise, it can be recommended to keep anaesthesia and surgery as short as possible, to use short-acting drugs and/or a combination of general anaesthesia,Sinner B, et al. Anaesthesia. 2014;69(9):1009-22.,THANKS,谢谢聆听,
