1、护理查房脱髓鞘病变,病史,陈列平，女33岁既往病史：患者于2012年3月于上海城市医院行“双侧乳腺假体植入术”，术后右侧乳房创口难以愈合，反复发热。给予对症治疗。2012年8月反复发热并有全身肌肉酸痛，多关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟“提示结缔组织病可能性大”，一月后出现双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障碍，头颅MRI提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调节免疫支持对症处理。,病史,现病史：患者因“脱髓鞘病变”治疗一月余，黄疸加重2-3天收住我院ICU。于2014年1月22号转入我科。神清精神萎，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄染，全身皮肤重度黄
2、染，全身多处压疮，骶尾部23.5.右足跟1*1瘀斑双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力0级，大小便失禁，各反射引不出。,辅检：外院,MRI示：颈椎见异常密度影诊断：结缔组织病 脱髓鞘病变 肺部感染重度黄疸 颈椎高密度影治疗：保肝 输血 营养支持,1.营养失调：低于机体需要目标：低蛋白血症得以纠正,1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、静脉补充营养液。脂肪乳、氨基酸等。5、鼻饲高蛋白，高热量，高维生素流质饮食或者能全力。6、必要时输白蛋白。,2.清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关目标：肺部感染得到控
3、制,1.对呼吸困难、发绀时给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。2.保持呼吸道通畅，昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。 3.昏迷患者预防呼吸道及肺部感染，痰感染是常见的感染途径，吸痰应注意无菌，注意呼吸道雾化.,2.清理呼吸道无效：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关目标：肺部感染得到控制,每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出.4.长期卧床病人，床头抬高15-30度。5.遵医嘱使用
4、抗感染，化痰药物。6.做好呼吸机相关肺炎的护理,3.生活自理缺陷：与四肢无肌力有关目标：,1.协助和帮助病人完成生活护理2.按摩和被动运动患肢鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练.3.肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。,4.体温过高：与机体和假体排斥反应，肺部感染有关。目标：住院期间体温恢复正常,1.每4小时测量体温，同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压；2.降温：多采用物理降温，必要时药物降温。亚低温治疗仪3.注意保暖；4.补充营养和水分；5.做好口腔护理和皮肤护理；6.遵医嘱使用抗生素,5.皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮肤水肿有关目标：低蛋白血症得到控制同时不发生新的压疮,1.健康教育
5、说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义.2.加强预防、去除诱因：（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。（2）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。（5）定时为患者按摩受压处部位3.已发生压疮给予换药。或康惠尔贴膜，促进皮肤愈合4.改善营养状况。纠正低蛋白血症。5定时监测血钾，血钠，蛋白，血糖记录24H出入量,6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关目标：患者住院期间不发生误吸,1.应将床头抬高3045使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和
6、误吸。2保持呼吸道通畅，加强口腔护理 ：予以翻身、拍背，鼻饲前将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日4次，并及时观察口腔黏膜状态，防止感染。根据PH值选择不同清洗液。3鼻饲体位：头部抬高30度。鼻饲后保持体位30-60分钟。以利于食物消化，防止因体位过低发生食物反流发生误吸4鼻饲食物量速度温度,6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气有关目标：患者住院期间不发生误吸,5.及早发现误吸前驱症状 出现呛咳 。呕吐，剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无返流或误吸.6.做好呼吸机相关护理7.吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后
7、，医务人员应做手卫生 8应用呼吸机时，注意患者腹内压和肠鸣音的监测，防止肠鸣音减弱和腹内压增加产生大量胃内残留，导致反流误吸。,7.低效型呼吸形态：与呼吸肌麻痹有关目标：维持有效通气,1.给氧。2.保持呼吸道通畅，鼓励病人深吸气和有效咳嗽，翻身拍背，或体位引流，及时清除痰液。3.准备抢救物品，气管切开包及机械通气设备4.病情监测：心电监测，病人有无胸闷，气短，呼吸费力。5.心理支持：主动关心病人，给予心理支持。,8.有深静脉血栓形成的危险目标:不发生深静脉血栓,1.抬高下肢2.定时翻身侧卧。3.下肢被动活动。4.减少在下肢进行静脉穿刺，提高穿刺技术。5.加强对下肢静脉血液回流的观察（有无肿胀，
8、皮肤颜色，温度）6循序减压弹力袜,9.潜在并发症：多系统功能衰竭,1.纠正水电解质和酸碱平衡失调2,使用呼吸机护理,1.严格检查呼吸机性能，检查各参数是否正确，个管道连接是否牢固2.调节呼吸机机臂时，应取下呼吸机管路，调节后再安装，以免调节过程中牵拉导管。3.积水瓶底应处在朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免反流机器或患者气道。4.经常观察湿化瓶内的蒸馏水量，及时添加，使之保持在所需刻度5.注意观察吸入气体的温度。保持在32-37度6.每周更换呼吸机管道。,气管切开病人护理,1.病室：温度20-22 湿度 60-70，每天开窗通风3-4次2.体位:保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止移位，闭塞或脱出3.妥善固定。固定带在颈部的松紧以能容纳1指为宜。防止套管脱出。气管切开当日要注意观察有无出血，皮下气肿等并发症4.预防感染：保持切口清洁干燥。重视口腔护理5.正确换药,用药护理,使用激素用药护理：1监测生命体征，定时测量血糖，了解血糖变化。2定期监测电解质紊乱情况，有无低钾表现，必要时补钾。3准确记录出入量4长期应用激素，注意不良反应主要有向心性肥胖，满月脸，多毛等停药时注意，逐渐减药，观察有无乏力，烦躁，肌肉疼痛，低血糖，低血压等症状。,使用亚低温治疗仪护理,
