1、性传播疾病规范化诊断与治疗,四川省人民医院皮肤病性病研究所林昭春,目 录,常见性传播疾病： 梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣、生殖器疱疹,梅 毒,病因 梅毒是苍白螺旋体所引起的 一种慢性、全身性的性传 播疾病。传染途径性接触传染母婴传染：胎盘传染&产道传染输血感染间接接触传染,梅 毒 螺 旋 体,梅毒分期,各期梅毒临床表现及诊断,一期梅毒的诊断,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史 临床表现：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 实验室检查： 暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足23周，该试验可为阴性，应
2、于感染4周后复查 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性,二期梅毒的诊断,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史，或输血史临床表现：可有一期梅毒史，特征性皮损、扁平湿疣 、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发 ；二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；全身浅表淋巴结肿大 ；梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等；一般没有自觉症状 实验室检查 ：暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,二期梅毒典型皮损,虫蚀样脱发,三期梅毒的诊断,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感
3、染史临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。晚期良性梅毒 ：皮肤黏膜损害 ，骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等 实验室检查：梅毒血清学检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验（USR 或RPR）阳性；梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA或FTA-ABS ）阳性脑脊液检查：白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS ）及性病研究实验室试验（
4、VDRL）阳性组织病理（见后）,三期梅毒典型皮损,早期先天梅毒的诊断,病史：生母在妊娠期患有梅毒；患儿发病年龄在2 岁以内；常有鼻塞、流涕及哺乳困难；肢体活动困难；多发育不良。临床表现：常见皮疹：多有红斑、丘疹、扁平湿疣，类似后天获得性二期梅毒；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等实验室检查：血清RPR 滴度比生母高4 倍以上有确诊意义； 血清19s-IgM-FTA-ABS 试验阳性； 暗视野显微镜检查：皮肤粘膜损害或胎盘中可以查见梅毒螺旋体,晚期胎传梅毒的诊断,病史：生母在妊娠期患有梅毒；发病年龄在2 岁以上。 临床表现：炎性损害： 间质性角膜炎、
5、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎；标记性损害： 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、胡氏齿、桑堪齿、及口腔放射装皲裂。实验室检查：RPR 阳性； 血清19s-IgM-FTA-ABS 试验阳性；暗视野显微镜检查：皮肤粘膜损害或胎盘中可以查见梅毒螺旋体,先天潜伏梅毒的诊断,病史：生母在妊娠期患有梅毒；年龄小于2岁为早期先天潜伏梅毒，大于2岁为后期先天潜伏梅毒； 临床表现：患儿无任何临床症状和体征； 实验室检查：血清RPR 滴度比生母高4 倍以上； 血清19s-IgM-FTA-ABS 试验阳性 ；脑脊液检查：无异常发现。,隐性梅毒的诊断,流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或
6、性伴感染史； 临床表现：早期隐性梅毒：病程2年以内，无任何梅毒性的症状和体征在过去2年内，有明确的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或滴度较原先升高4倍以上；在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现；在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史；晚期隐性梅毒：病程2年以上，无任何梅毒性的症状和体征无证据表明在既往2年内获得感染实验室检查：血清RPR 阳性,滴度一般在1:8以上(既往无梅毒史)， 或滴度比前次升高4 倍以上（既往有梅毒治疗史）； 血清梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；脑脊液检查：无异常发现。,梅毒的组织病理改变,梅毒的基本病变：血管内膜炎，血管内
7、皮细胞肿胀、增生血管周围炎，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润晚期梅毒除以上改变外，还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可见坏死组织硬下疳 血管周围以淋巴细胞，包括CD8+和CD4+细胞、浆细胞和组织细胞浸润，伴血管内皮细胞增生，血管闭塞，在下疳皮损中能见到梅毒螺旋体二期梅毒：以斑丘疹、扁平疣为例斑丘疹特征性表现： 表皮角化过度真皮乳头有中性多形核白细胞浸润真皮深层血管周围有单核细胞和浆细胞浸润,梅毒的组织病理改变,二期梅毒：以斑丘疹、扁平疣为例扁平湿疣特征性表现： 早期表皮疣状增生，晚期中央有坏死组织，细胞内、外水肿真皮乳头延长，真皮有炎性细胞浸润真皮血管周围有呈袖口样排列的浆细胞浸润在表皮内
8、以及浅血管丛周围能见到梅毒螺旋体晚期梅毒：以结节性梅毒疹和树胶肿为例以肉芽肿样损害为主，肉芽肿由上皮样细胞和巨噬细胞组成，中间可有干酪样坏死，周围有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并有少量成纤维细胞和组织细胞浸润有轻度的血管和血管周围炎改变结节性梅毒疹肉芽肿局限于真皮内，干酪样坏死轻微，大血管不受累树胶肿病变广泛，可累及皮下，干酪样坏死明显，常累及大血管,梅毒的组织病理改变,神经组织内银染色显示梅毒螺旋体,梅毒处理一般原则,及早发现，及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗，90%以上的早期患者可以达到根治的目的，而且愈早治疗效果愈好 。剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。 治疗
9、后要经过足够时间的追踪观察。 对所有性伴应同时进行检查和治疗。,梅毒治疗的目的与要求,早期梅毒：要求症状消失，尽快消除传染性，血清阴转，预防复发和发生晚期梅毒。晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒：要求症状消失，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度的恢复，防止发生心血管及神经系统梅毒，不一定要求血清阴转。心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒：在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理，并慎重地进行抗梅治疗，切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗，以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。,梅毒治疗方案,梅毒治疗方案,梅毒治疗方案,梅毒治疗方案,梅毒治疗方案,梅毒治疗方案,梅毒的治疗,吉海（Jaris
10、ch-Herxheimer）反应 （疗后剧增反应 ）常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退 全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等 此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重 在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒病人中可危及生命 为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，每日3040mg，分次给药，抗梅治疗后24 d逐渐停用 此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,梅毒的治疗,药物评价青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，梅毒螺旋体极少对青霉素
11、耐药 只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素 各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型：早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败,梅毒的治疗,药物评价四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物，其疗效不及青霉素 因需要多次用药，病人的依从性是治疗成功与否的关键 红霉素的半衰期短，对脑脊液的渗透性差，且有梅毒螺旋体耐药的报告 应用这些药物治疗早期梅毒均有治疗失败的报道 头孢曲松治疗梅毒有效，米诺环素、阿奇霉素对部分梅毒有效，但关于这些药物的现有资
12、料及临床经验有限，其远期疗效不明确 已有报告发现梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药的突变株，值得关注,梅毒的随访,早期梅毒随访随访23年，第1次治疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次；如非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上，属血清复发；或有临床症状复发，均应加倍量复治（治疗2个疗程，疗程间间隔2周）；还要考虑是否需要作腰椎穿刺进行脑脊液检查，以观察中枢神经系统有无梅毒感染；通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转。,梅毒的随访,晚期梅毒随访需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次；对血清固定者：如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏
13、梅毒，可不必再治疗；但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。,梅毒的随访,心血管梅毒及神经梅毒梅毒随访需随访3年以上，除定期作血清学检查外，还应由专科医师终生随访，根据临床症状进行相应处理 ；神经梅毒治疗后3个月作第一次检查，包括脑脊液检查，以后每6个月一次，直到脑脊液正常 ；此后每年复查一次，至少3年 ；无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈 ；但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善 。,梅毒判愈标准,临床治愈 ：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等）损害
14、愈合消退，症状消失以下情况不影响临床判愈： 继发或遗留功能障碍（视力减退等） 遗留瘢痕或组织缺损（鞍鼻、牙齿发育不良等） 梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应仍阳性血清治愈：抗梅毒治疗后2年以内梅毒血清反应（非梅毒螺旋体抗原试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性,梅毒判愈,血清固定现象 少数患者在正规抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度（一般1:8）即不再下降，而长期(2年)维持在低滴度（甚至终生）。发生原因： 抗梅药物剂量不足或治疗不规则 或使用非青霉素药物治疗； 梅毒的病期长，开始治疗的时间晚； 有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶； 发生隐性神经梅毒； 或合并HIV感染。,梅毒判
15、愈,血清固定现象的处理如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程； 进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒；必要时作HIV检测；严格地定期观察，包括全身体检及血清随访；如滴度有上升趋势，应予复治。,性伴的处理一期梅毒病人，应该通知其近3个月内的所有性伴； 二期梅毒，通知其近6个月的所有性伴； 早期潜伏梅毒，通知其近1年的所有性伴；晚期潜伏梅毒，通知其配偶或过去数年的所有性伴；性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗,性伴的处理如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查 如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗性伴无法立即做血清学检查，也
16、应进行预防性抗梅治疗早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗,特殊情况的处理,妊娠期梅毒在妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇；对曾分娩过早期先天梅毒儿的母亲，虽无临床体征，血清反应也阴性，仍需进行适当的治疗；治疗原则与非妊娠病人相同，但禁用四环素、多西环素及米诺环素。,特殊情况的处理,青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。早期梅毒治疗后分娩前应每月检查1次梅毒血清反应，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后按
17、一般梅毒病例进行随访。,特殊情况的处理,梅毒孕妇所生婴儿的随访：经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿： 婴儿出生时，如血清反应阳性，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。婴儿出生时，如果血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗,特殊情况的处理,合并HIV感染：艾滋病与HIV感染使梅毒病程发生改变，表现为病
18、程进展快，可出现不典型的皮肤损害，眼部病损的发生率增加，早期神经梅毒发生率增加 梅毒血清反应试验结果发生异常变化 ：在HIV感染的早期，由于激活多克隆B细胞使反应性增强，抗体滴度增高，甚至出现假阳性反应 在HIV感染的晚期，由于机体免疫力已明显降低，梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性同时感染HIV的患者梅毒血清反应试验（RPR，VDRL等非螺旋体抗原血清试验）的滴度下降速度比较慢，在治疗后6个月内滴度不能下降4倍（2个稀释度）/阴转,特殊情况的处理,梅毒患者合并HIV感染的处理 所有HIV感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作HIV抗体筛查 常规的梅毒血清学检查可能不能确定诊断时，可取
19、活检，作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体 所有梅毒患者，凡有感染HIV危险者，应考虑作腰椎穿刺以排除神经梅毒 对一期、二期及潜伏梅毒推荐用治疗神经梅毒的方案来进行治疗 对病人进行密切监测及定期随访。,淋 病,病因病机 淋病是淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所引起，最常见的表现是泌尿生殖系统的化脓性炎症。在临床上，淋病包括有症状的、无症状的泌尿生殖系统的淋球菌感染，眼、咽、皮肤、直肠、盆腔等部位的感染，以及血行播散性感染。,淋病的临床表现,男性无合并症淋病:男性淋球菌性尿道炎潜伏期110天，常为35天最初症状：尿道口红肿、发痒、有稀薄或黏液脓性分泌物24h症状加剧，出现尿痛、烧灼感，排出粘稠深黄色脓液也
20、可以有尿频、尿急，查体可见尿道口红肿及脓性分泌物包皮龟头炎者，可并发包皮嵌顿严重者腹股沟淋巴结红肿疼痛，少数可发生尿道瘘管。少数病人可出现后尿道炎，尿频明显， 会阴部轻度坠胀，夜间常有痛性阴茎勃起 部分病人症状可不典型，仅有少量稀薄的脓性分泌物有明显症状和体征的病人，即使未经治疗，一般在10-14 d 后逐渐减轻，1个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或 上生殖道扩散，甚至发生合并症,淋病的临床表现,女性无合并症淋病 :常因病情隐匿而难以确定潜伏期 宫颈炎：白带增多、呈脓性，宫颈充血、红肿，宫颈 口有粘液脓性分泌物，可有外阴刺痒和烧灼感 尿道炎、尿道旁腺炎：尿道炎潜伏期2-5d，尿频
21、、尿急，排尿 时有烧灼感。尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物。挤压尿 道旁腺时尿道口有脓性分泌物渗出 前庭大腺炎：多为单侧，大阴唇部位红、肿、热、痛，严重时 形成脓肿，局部剧痛，有全身症状和发热等 肛周炎：肛周红、肿、瘙痒，表面有脓性渗出物，局部可破溃,宫颈炎,淋病的临床表现,儿童淋病 :男性儿童多发生前尿道炎和包皮龟头炎，龟头疼痛，包皮红肿，龟 头和尿道口潮红，尿道脓 性分泌物 女性儿童表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎，可见阴道口、尿道口、 会阴部红肿，病变部位可出现糜烂、溃疡和疼痛。阴道有脓性分泌 物，排尿困难。多数因与患淋病的父母密切接触而感染，少数因性 虐待所致。,淋病的临床表现,男性有合
22、并症淋病 :附睾炎、睾丸炎：常为单侧，发病急，初起阴囊或睾丸 牵引痛，进行性加重，且向腹股沟扩散。常有全身症状， 伴发热。附睾、睾丸肿大、压痛，甚可触及肿大的精索 及腹股沟LN。病变晚期可引起附睾增生、纤维化和输精 管闭塞，引起不育。精囊炎：急性期可伴发热，有尿频、尿急、尿痛、终末 尿浑浊带血，亦可有血精，有时可有下腹痛。慢性时自 觉症状不明显。前列腺炎：发热、尿痛、尿频、尿急，排尿不尽感和会阴部不适、坠 胀感、放射性疼痛等，前列腺肛检有明显压痛和肿大，前列腺液有大量 脓细胞，卵磷脂小体减少。,附睾炎,淋病的临床表现,男性有合并症淋病 :系带旁腺(Tyson腺) 或尿道旁腺炎和脓肿：少见 系带
23、的一侧或两侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出。尿道球腺(Cowper腺)炎和脓肿：少见 会阴部跳痛、排便痛、急性尿潴留， 直肠指检扪及有触痛的肿块。尿道周围蜂窝织炎和脓肿：罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破 裂产生瘘管。体检可扪及有触痛的波动性肿块。常见于舟 状窝和球部。尿道狭窄：少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成 而致尿道狭窄。出现尿路梗塞和尿频、尿潴留等其它：海绵体炎、淋球菌性包皮龟头炎等,系带旁腺炎,淋病的临床表现,女性有合并症淋病 :多为淋菌性宫颈炎未及时治疗，淋球菌上行感染而致，表现为淋菌性 盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、 盆腔脓肿等； 月经后发作；突发高热
24、，体温常高于38，伴有寒战、头痛、食欲不振、恶心、呕吐等；脓性白带增多；双下腹痛，以一侧为重，咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧；可有腹膜刺激症状，肠鸣音减弱，双侧附件增厚、压痛；双合诊检查可在附件处或子宫后凹陷扪及肿物，有波动感，欠活动。,淋病的临床表现,其他部位淋病 :淋菌性眼炎：常为急性化脓性结膜炎。新生儿多为双侧感染，成人多为单侧。眼睑红肿，眼结膜充血水肿，有较多脓性分泌物；巩膜充血，呈片状充血性红斑；角膜浑浊，呈雾状，严重时发生溃疡，引起穿孔 淋菌性直肠炎：主要见于肛交者，女性可由阴道分泌物污染引起。表现肛门瘙痒、疼痛和直肠充盈坠胀感。肛口有粘液性或脓性分泌物。重者有里急后重感。检查可见直肠粘膜
25、充血、水肿、糜烂 淋菌性咽炎：见于口-生殖器接触者，通常无明显症状，有症状者大多数只有轻度咽炎，表现咽干、咽痛和咽部不适。咽部可见潮红充血，咽后壁可有黏液样或脓性分泌物,淋菌性眼炎,成人,新生儿,淋病的临床表现,播散性淋病 :全身不适、食欲不振、高热、寒战等。淋菌性关节炎：开始时以指、趾等小关节红肿为著，其 后局限于膝、肘、腕、踝、肩等大关节，关节外周肿胀， 关节腔内积液，活动受限。淋菌性败血症：病情重，可发生淋菌性心内膜炎、心包 炎、脑膜炎、肺炎、肝炎等。,肘关节明显潮红、肿胀，在红肿基础上形成豆大脓疱数个,淋菌性肘关节炎,淋病的诊断,流行病学史:有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。有与淋
26、病病人密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史临床表现 (见前)实验室检查 显微镜检查：取男性尿道分泌物涂片作革兰染色，镜检见多形核白细胞内革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性急性尿道感染病例的诊断，不推荐用于口咽、直肠部位感染和女性淋菌性宫颈炎的诊断。培养法：为淋病的确诊试验。适用于男、女性及各种临床标本的淋球菌检查核酸检测：聚合酶链反应（PCR）法等检测淋球菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。,淋病的实验室诊断,淋病的治疗,处理一般原则 应遵循及时、足量、规则用药的原则，根据不同的病情采用相应的治疗方案 注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体药物 性伴如有感
27、染应同时接受治疗 治疗后应进行随访,无合并症淋病的治疗,根据近年来我国淋球菌耐药监测的资料，由于耐药的出现，青霉素类和四环素类目前已不作为治疗淋病的推荐药物，亦不推荐使用氟喹诺酮类药物治疗淋病。,儿童淋病应禁用喹诺酮类药物年龄小于8岁者禁用四环素类药物体重大于45kg按成人方案治疗体重小于45kg儿童按如下方案,无合并症淋病的治疗,有合并症淋病的治疗,任选以上一种药物，均需加甲硝唑400mg，口服，每天2次，共14 d,急性盆腔炎患者出现下列情 况时应考虑住院治疗：（1）无法排除外科急症时， 如阑尾炎或异位妊娠；（2）疑有盆腔脓肿；（3）无法在门诊处理的严重 疾病；（4）病人不方便在门诊治疗
28、或不能耐受门诊治疗；（5）孕妇或青少年；（6）门诊治疗无效,有合并症淋病的治疗,克林霉素900mg，静脉注射，每8小时1次，加庆大霉素负荷量(2mg/kg)，静脉注射或肌注，随后给予维持量(1.5mgkg)，每8小时1次。也可每日1次给药。注意：病人临床症状改善后24小时可停止肠道外治疗，继以口服治疗，即多西环素100mg，口服，每日2次；或克林霉素450mg，口服，每日4次，连续14 d为一疗程。,住院治疗推荐方案B,头孢替坦2g，静脉注射，每12小时1次；或头孢西丁2g，静脉注射，每6小时1次，加多西环素100mg，静脉注射或口服，每12小时1次。注意：如果患者能够耐受，多西环素应尽可能口
29、服。在患者情况允许的条件下，头孢替坦或头孢西丁的治疗不应短于1周。对治疗72小时内临床症状改善者，在治疗1周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继之以口服多西环素治疗100mg，每日2次，加甲硝唑500mg，口服，每日2次，总疗程14 d。,淋菌性盆腔炎（住院治疗方案）住院治疗推荐方案A,a 多西环素静脉给药疼痛明显，当病人可以经口服药时，它与口服途径相比没有任何优越性。,b 孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠头3个月内应避免使用甲硝唑。,有合并症淋病的治疗,其他部位淋病的治疗,注：同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。新生儿的母亲如患有淋病，应同时治疗。新生儿如合并衣原体感染，应予抗沙眼衣原
30、体药物治疗。,大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，因此不推荐使用。,其他部位淋病的治疗,其他部位淋病的治疗,成人播散性淋病的治疗,注：淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸禁止关节腔内注射抗生素淋菌性脑膜炎上述治疗的疗程约2周心内膜炎疗程要4周以上,推荐住院治疗需检查有无心内膜炎或脑膜炎如果衣原体感染不能排除，应加上抗沙眼衣原体感染药物,淋病的随访,无合并症淋病患者经推荐方案规则治疗后，一般不需复诊作判愈试验； 治疗后症状持续者应进行淋球菌培养，如分离到淋球菌，应做药物敏感性试验，以选择有效药物治疗；经推荐方案治疗后再发病者，通常是由再感染引起，提示要加强对患者的教育和性伴的
31、诊治；持续性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可由沙眼衣原体及其它微生物引起，应进行针对性检查，以作出判断，并加以治疗；,淋病的随访,部分淋菌性尿道炎经规则治疗后，仍有尿道不适者，查不到淋球菌和其它微生物，可能是尿道感染受损后未完全修复之故； 淋菌性眼炎患儿应住院治疗，并检查有无播散性感染； 淋菌性附睾炎经治疗后，若3天内症状无明显改善，则应重新评价诊断与治疗； 按推荐方案治疗后，若睾丸肿胀与触痛仍持续，则应作全面检查，以排除其它疾病； 淋菌性脑膜炎、心内膜炎如出现合并症，应请有关专家会诊。,淋病的随访,盆腔炎门诊病人应在开始治疗72小时内进行随访有发热症状患者在24小时内随访；若病情没有改善则收入院；
32、病人应在3日内出现明显的临床好转（退热、腹部压痛减轻、子宫、附件和宫颈举痛减轻）；3日内无好转的病人可能需入院治疗，进行其他诊断检查或外科会诊。,淋病性伴的处理,成年淋病患者就诊时，应要求其性伴来检查和治疗在症状发作期间或确诊前60天内与患者有过性接触的所有性伴，都应作淋球菌和沙眼衣原体感染的检查和治疗如果患者最近一次性接触是在症状发作前或诊断前60天之前，则其最近一个性伴应予治疗应教育患者在治疗未完成前，或本人和性伴还有症状时避免性交 感染淋球菌新生儿的母亲及其性伴应根据有关要求作出诊断，并按成人淋病治疗的推荐方案来治疗淋菌性盆腔炎患者出现症状前60天内与其有性接触的男性伴应进行检查和治疗即
33、便其男性伴没有任何症状，亦应如此处理,淋病的特殊情况处理,过敏和不能耐受 对头孢菌素过敏或对喹诺酮类药物不能耐受者，应以大观霉素治疗必要时，可选择其它类药物治疗若为淋菌性咽炎，且对头孢菌素过敏对喹诺酮类药物不能耐受，一般不用大观霉素治疗，应选择其它类且疗效较好的药物治疗,淋病的特殊情况处理,孕妇的处理 孕妇禁用喹诺酮类和四环素类药物对推断或确诊有沙眼衣原体感染的孕妇，推荐用红霉素或阿莫西林治疗。,淋病的特殊情况处理,男性同性性行为者的处理 男性同性恋者感染淋球菌，常发生淋菌性直肠炎，其治疗无特殊要求由于男男性接触者具有感染HIV、其它病毒性和细菌性性传播疾病的高度危险，因此医生应做好预防咨询，
34、以减少其感染HIV和其它性传播疾病的危险性应建议男男性接触者至少每年作一次全面的性传播疾病检测。,淋病的特殊情况处理,合并HIV感染的处理 同时感染淋球菌和HIV者的治疗与HIV阴性者相同淋菌性盆腔炎、附睾炎同时感染HIV者，如其免疫功能已受抑，治疗时要注意其可能合并念珠菌及其它病原体感染，并进行针对性治疗。,生殖道沙眼衣原体感染,病因生殖道沙眼衣原体感染是由沙眼衣原体引起的性传播疾病，可累及眼、生殖道和其他脏器，也可导致母婴传播。衣原体，球形，有细胞壁及三种不同的颗粒结构，其中始体和中间体不致病，惟有原体致病。衣原体在细胞内生长繁殖，有特殊的发育周期。,生殖道沙眼衣原体感染,诊断 流行病学史
35、：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。新生儿感染者其母亲有沙眼衣原体感染史临床表现：男性感染：尿道炎、附睾炎、关节炎（Reiter综合征） 女性感染：宫颈炎、尿道炎、盆腔炎 男女性感染：直肠炎（男性多见于同性性行为者）、眼结膜炎、无症状感染 婴儿及儿童感染：新生儿结膜炎、新生儿肺炎,生殖道沙眼衣原体感染,生殖道沙眼衣原体感染,诊断 实验室检查：显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性抗体检测：血清抗体水平升高（1：64），见于
36、沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高核酸检测：聚合酶链反应法等检测沙眼衣原体核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展,沙眼衣原体包涵体碘染色,沙眼衣原体包涵体姬姆萨染色,图片说明:非淋病尿道炎分泌物涂片 姬姆萨染色 油镜见到一个大单核细胞，胞浆内有 球形和椭圆形的包涵体-衣原体。,生殖道沙眼衣原体感染,处理 治疗目的是防止产生合并症，阻断进一步传播，缓解症状沙眼衣原体具有独特的生物学性质要求抗生素具有较好的细胞穿透性所用的抗生素疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。,生殖道沙眼衣原体感染,处理一般原则 早期诊断，早期治疗及时、足量、规则用药根据不同
37、的病情采用相应的治疗方案性伴应该同时接受治疗治疗后进行随访,生殖道沙眼衣原体感染治疗,生殖道沙眼衣原体感染治疗,药物评价（四环素类）四环素类药物均有较好的疗效；多西环素与四环素相比，优点在于每日服药次数减少，耐受性稍好，半衰期长，即便漏服1次也有效，同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强；米诺环素是第二代半合成的四环素类药物，具有高度的亲脂性和较强的组织穿透性，在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度，因而疗效较高；,生殖道沙眼衣原体感染治疗,药物评价（大环内酯类）阿奇霉素的血浆和组织半衰期长，一次标准剂量口服，在组织中能达到较高的治疗浓度，在炎症部位保持不少于5天；其优点是只需单次应用，尤其适用于对治疗
38、依从性差的患者；红霉素由于其胃肠道副作用常常影响患者对治疗的依从性，因此其疗效比阿奇霉素或多西环素差；其它大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素及交沙霉素等也可用于临床治疗，初步临床研究表明这些药物对沙眼衣原体感染具有较好的疗效。,生殖道沙眼衣原体感染治疗,药物评价（氟喹诺酮类）新型氟喹诺酮类药物氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等的疗效与阿奇霉素或多西环素相当左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，作用强一倍，而不良反应更少司帕沙星、莫西沙星的半衰期长，可每日 1 次给药，故患者依从性相对较好司帕沙星有光敏现象，给药时应注意18岁以下者忌用此类药物,生殖道沙眼衣原体感染治疗,红霉素治疗婴儿或儿童的沙
39、眼衣原体感染的疗效约80，可能需要第2个疗程。,生殖道沙眼衣原体感染治疗,随 访 以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访有下列情况时考虑作微生物学随访： 症状持续存在； 怀疑再感染； 怀疑未依从治疗； 无症状感染； 红霉素治疗后。,生殖道沙眼衣原体感染治疗,随 访 判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后的2周；核酸扩增试验为疗程结束后的34周。对于女性患者，建议在治疗后34个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生性伴的处理在患者出现症状或确诊前的2个月内的所有性伴均应接受检查和治疗;病人及其性伴在完成疗程前（单剂量方案治疗
40、后的7日内，或710日治疗方案完成前）应避免性行为,生殖道CT感染特殊情况处理,妊娠期忌用多西环素及氧氟沙星红霉素2g/d的疗法治愈率8494，但半数以上的患者出现严重胃肠道副作用，而不能完成治疗1g/d的疗法较能耐受，但疗效差阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物，初步的临床资料显示其是安全、有效的由于妊娠期所用药物的疗效相对差，故应作判愈试验，其时间安排参见“随访”。,合并HIV感染的沙眼衣原体感染者的治疗与HIV阴性者相同,尖锐湿疣,病因尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）引起并主要通过性传播的良性疣状病变临床可见的尖锐湿疣多由HPV6/11/16/18型引起，90%以上由HPV6
41、或11型引起传播途径性接触传染间接接触传染,人乳头瘤病毒（HPV）,尖锐湿疣临床表现,临床表现潜伏期：3周8个月，平均3个月症状与体征 好发部位 男性好发于龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等， 女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等， 被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔， 生殖器和肛周以外的部位偶可发生，见于腋下、腹股沟、乳房下和口 腔内。自觉症状 病人可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，常因皮损脆性增加而出 血或继发感染。女性可有阴道分泌物增多。但约70%的病人无任何自 觉症状。,尖锐湿疣临床表现,冠状沟CA,肛周CA,阴道口CA,尖锐湿疣
42、临床表现,临床类型典型尖锐湿疣 皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧、尿道口、小阴唇、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见于腹股沟、会阴等部位。丘疹状疣 皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径14mm，见于完全角化的上皮部位。扁平状疣 皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽略。亚临床感染 暴露于HPV后，亚临床感染或潜伏感染可能是最常见的后果。亚临床感染的皮肤粘膜表面外观正常，如涂布5醋酸（醋酸白试验），可出现境界明确的发白区域。,尖锐湿疣临床表现,醋酸
43、白试验 用35醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，在 35分钟内，如见到均匀一致的变白区域为阳性反应该试验并非HPV感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清楚 局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性醋酸试验阴性也不能排除HPV感染临床上较典型尖锐湿疣及HPV检查阳性的损害中有79为醋酸白试 验阴性阴道镜检查 可发现点状血管、血管袢，以及结合醋酸白试验发现微小、纤细尖锐湿 疣疣体,尖锐湿疣诊断标准,诊 断 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。或有与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿的母亲为HPV感染者 临床表现（见前）实验室检查显微镜检查：通过Pap涂片发现
44、宫颈鳞状上皮内的损害病理学检查：符合尖锐湿疣的病理学征象（见后） 抗原检测：免疫组织化学法检测标本HPV抗原阳性 核酸检测：聚合酶链反应法等检测HPV核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展,CA的组织病理改变,可有角化不全，棘层肥厚，表皮突呈乳头瘤样增生颗粒层和棘层上部有特征性的凹空细胞，凹空细胞大，核大小不一，核深染而固缩，核周围胞浆空泡化真皮水肿，毛细血管扩张，周围炎细胞浸润明显。,尖锐湿疣的治疗,处理一般原则 以去除疣体为目的；尽可能地消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发；同时也应对其性伴进行检查及治疗；患者治疗和随访期间应避免性行为；任何治疗方法都可发生皮肤粘膜反应包括
45、瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛。,尖锐湿疣的治疗,患者自己用药 指征：男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体；单个疣体直径5mm，疣体团块直径10mm，疣体数目15个。,尖锐湿疣的治疗,治疗方案 患者自己用药 药物评价 0.5%足叶草毒素酊0.5%足叶草毒素酊适用于治疗直径10mm的生殖器疣临床治愈率可达90%左右用药疣体总面积不应超过10cm2，日用药总量不应超过0.5ml用药后应待局部药物自然干燥副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死此药有致畸作用，孕妇忌用,尖锐湿疣的治疗,治疗方案 患者自己用药 药物评价5咪喹莫特霜5咪喹莫特霜治疗尖锐湿疣，疣体的清除率平均为56该疗
46、法的优点为复发率低，约为13%出现红斑不是停药指征出现糜烂或破损需要停药并复诊，由医生处理创面及决定是否继续用药副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用,尖锐湿疣的治疗,尖锐湿疣的治疗,治疗方案 医院内应用治疗评价CO2激光和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体的治疗液氮冷冻可适用于较多的体表部位禁用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿,尖锐湿疣的治疗,治疗方案 医院内应用治疗评价三氯醋酸或二氯醋酸和复方硝酸溶液不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体不良反应为局部刺激、红肿、糜烂等外科手术切除适用于大体积尖锐湿疣的治疗对药物或CO2激光的治疗表现较为顽固且短期内反复发作的疣体也应考虑外科手术切除,尖锐湿疣的治疗,治疗方案 医院内应用 治疗评价以往在临床使用的10%25足叶草脂安息香酊，因其可因药物吸收而发生系统性副作用，长期应用有潜在致癌性。已不推荐足叶草脂安息香酊在临床使用干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用；因对其疗效尚缺乏确切的评价，且治疗费用较高，一般不推荐常规应用；有报告干扰素用于疣体基底部注射，每周3次，共412周有一定疗效。,
