1、超低出生体重儿的早期临床管理,新生儿科吴晓荣,几个名词, 超低出生体重儿：体重1kg，胎龄28W 早产儿。 极度早产儿：胎龄32W 的早产儿。 极早早产儿：胎龄28W 的早产儿。难以存活低出生体重儿：体重750g，胎龄25周的婴儿。 生命的极限：体重500750g，胎龄2025周。,世界上存活的最小体重的早产儿鲁迈萨，女，2004年9月19日出生于美国伊利诺伊州梅伍德洛约拉大学医疗中心胎龄：26W；体重：243.8G；身长：24.7CM,世界上存活的胎龄最小的早产儿阿米利娅，2006年月日出生于美国迈阿密儿童浸礼医院胎龄：216W 体重：280.0G 身长：24.0CM,常见并发症, 急性合并
2、症： 新生儿窒息； 呼吸窘迫综合征（RDS）； 呼吸暂停； 低体温与寒冷损伤； 动脉导管未闭（PDA）；,常见并发症, 急性合并症： 感染； 坏死性小肠结肠炎（NEC）； 早产儿脑损伤； 低血糖与高血糖； 新生儿高胆红素血症。,常见并发症, 慢性合并症： 慢性肺疾病（CLD）； 早产儿视网膜病（ROP）； 早产儿贫血。,临床管理新理念, 提出“ 绿色婴儿” (Green Baby)，让婴儿自己 生长发育； 主张“ 轻柔护理” (Gentle Care)，尽量减少 干预，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。,早期临床管理, 出生时的管理 进入NICU即刻管理 出生1周内的管理： 体温管理 呼吸管理 脑
3、损伤的防治 早期肠道喂养管理 水电解质管理 早期黄疸的处理,出生时的管理, 产房内室温2628； 预热转运暖箱和开放式抢救台； 按常规准备好抢救用品，特别是内径为2mm气管内导管和肺表面活性物质备用；,出生时的管理, 复苏用氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴儿情况好时可用空气加压通气。 选派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作应轻柔、迅速、正确，不能延误时机,出生时的管理, 用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物； 复苏器应有压力指针，压力轻易不要超过20cmH2O； 娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救台，保持皮肤温度在35.5以上。新法：不擦，立即包裹，放入预热暖箱，绝对防止体温过高。禁用高
4、渗药物如5%NaHCO3或高渗葡萄糖液。,出生时的管理, 出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内缺氧，两者相关性较差； 若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴入费表面活性物质PS(生后15min内)；尽量在生后15min内给予PS预防性治疗； 复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU继续监护治疗。,进入NICU的即刻管理, 婴儿入室后，立即放入已预热暖箱内，暖箱上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激； 婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，暖箱输入30%氧即可，同时监测SPO2,进入NICU的即刻管理, 如婴儿有呼吸困难，可用鼻塞CPAP
5、，氧浓度3040%，压力4cmH2O，监测SPO2 如用鼻塞CPAP无效，可气管插管和滴入PS，并准备呼吸机备用。,进入NICU的即刻管理, 生后4h内尽量保持婴儿安静，维持生命体征在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔，避免损伤和缺氧。 生后3-4h，如情况稳定，可经鼻胃管喂养，先喂1-2次5%糖水，以后每隔1h喂1ml人奶。 记录第1次排尿和排胎便的时间及量。,出生1周内的管理,体温管理 体温管理的目的：是维持体温36.50.5，并尽量减少经皮肤不显性失水。 保暖方法： 最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（36.5）自动
6、调节箱温，注意箱温室温差不应超过7。也可用辐射台保暖，保鲜膜覆盖。,出生1周内的管理,体温管理 保暖方法患儿体温35.0：应尽快使体温恢复到36.0以上，此时调节暖箱、辐射台温度：37.038.0，待体温恢复正常后，可将暖箱、辐射台温度降至正常。患儿体温30：复温速度宜慢，从环境温度(箱温)较体温高12开始，每小时提高箱温1，于24h恢复正常体温。,出生1周内的管理,体温管理 保暖方法 保持湿度：当湿度不能达到要求时可采取箱内超声波雾化Q6h生后第1d10d：湿度为8090% 第1120d：湿度为7083%第21d后：6070%意义：以减少水分丢失，维持生理性体重下降15%；1w内每日体重下降
7、2.5%左右。,出生1周内的管理,呼吸管理 机械通气中应注意的问题： 经常观察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以判断是否并发颅内出血。如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。注意留尿，如尿量偏少（1ml/kgh）可报告医生给速尿利尿。 严密观察SPO2不超过95%，尤其在FiO2较高时（60%）。,出生1周内的管理,呼吸管理支气管肺发育不良的预防：新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）患预儿肺间质液体偏多，限制水分摄入，有利于肺功能的恢复，可缩短机械通气的时间，减少肺损伤的危险。 生后12d液体摄入量5060ml/kg，35d 80100ml/kg，1w后120150ml/kg，有助顺利
8、撤机。,出生1周内的管理,呼吸管理应用外源性肺表面活性物质后，肺功能迅速好转，必须在1h内摄胸片，监测血气，及时调整呼吸机参数。通常机械通气时间3d左右，最长不超过5d，撤机后用鼻塞式CPAP过渡。理论上应用激素可预防BPD，由于激素可影响小早产儿中枢神经的发育，必须谨慎使用； 除非不用激素不能成活，才考虑应用； 必须征得家长同意尽可能少量，短期用药；做好临床观察和随访。,出生1周内的管理,脑损伤的防治 IVH的常见诱因： 缺氧、高碳酸血症使脑血管扩张，低碳酸血症使生发基质缺血性损伤加重，引起出血； 输液过多、过快，使脑血流量增多；哭叫、惊厥、受刺激、咳嗽等；某些处置如气管插管、吸痰、血管穿刺
9、、搬动体位等；注射高渗药物；机械通气。,出生1周内的管理,脑损伤的防治 IVH的临床特点：通常在生后72h内发生，25%病例无症状； 早期、轻症表现衰弱无力，无吸吮动作，肢体张力低下，活动减少； 病情进展时多出现哭叫、兴奋、激惹、肢体活动过多，重症患儿突然表现肤色苍白、昏迷、惊厥、前囟张力增高，瞳孔改变，反复呼吸暂停。,出生1周内的管理,脑损伤的防治 IVH的临床诊断：临床症状； 25%无症状者主要依靠头颅B超动态检查；头颅CT、MRI检查。,出生1周内的管理,脑损伤的防治 IVH的预防：做好新生儿窒息复苏与转运；生后应用Vit.K1； 减少医源性刺激：抢救、搬动、频繁护理操作； 维持血气在目
10、标值范围，避免低氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症；,出生1周内的管理,脑损伤的防治 治疗与监护原则：Mini Care（轻柔护理）避免脑血流动力学紊乱 维持脑灌注压维持机体内环境稳定 积极治疗原发病 纠正出凝血功能异常 定期头颅B超检查,出生1周内的管理,早期肠道喂养管理 增加奶量和促进喂养耐受的策略：采用母乳而非配方乳。降低奶量增加速度，每天20ml/kg。改间断喂养为部分或全部持续喂养。减少乳汁中脂肪含量。,出生1周内的管理,早期肠道喂养管理 早期肠道微量喂养的优点： 促进喂养耐受程度，保证体重增加。促进胃肠激素分泌和胃肠动力。减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需要。减少并发NEC的机会。减少早
11、期周身感染机会。,出生1周内的管理,早期肠道喂养管理 胃肠外营养（静脉营养）的原则： 生后12w内，在早期微量喂养同时，经静脉营养以补充热量不足。 选用小儿专用氨基酸溶液。 葡萄糖、脂肪、氨基酸混合在一起24h内均匀滴入。 积极预防和治疗感染。,出生1周内的管理,水电解质管理最重要原则：防止发生肺水肿和肺外水肿 生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量,Na+2mmol/kg.d； 1个月内避免水分过度摄入，150ml/kg.d； 及早关闭开放的有症状的动脉导管； 如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透压。,出生1周内的管理,早期黄疸的管理 超低出生体重儿易发生胆红素脑病 血脑屏障极不成熟；常存在低蛋白血症；合并酸中毒；生后2周内血清胆红素8mg/dl(136mol/L)，即可能发生神经损害。早期黄疸处理很重要。,出生1周内的管理,早期黄疸的管理 早期黄疸的处理生后第2d开始每天作经皮胆红素测定。 生后1224h做预防性间歇光疗，同时纠正低蛋白血症、低血糖和酸中毒，促使胎便排尽。 做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水分丢失量。,出生1周内的管理,早期黄疸的管理 早期黄疸的处理 实行早期微量喂养，可减轻黄疸程度。 静脉营养热量以防止或减轻胆汁淤积。 达到光疗和换血治疗标准时，应及时光疗或换血治疗。,谢谢聆听,
