1、2018/7/22,1,老年抑郁症的诊疗进展,李玉凤,2018/7/22,2,老年期(或老年)抑郁症，泛指存在于老年期(60)这一特定人群的抑郁症。我国已迈入老龄化国家行列，老年抑郁症是一个仅次于老年痴呆的较为常见的精神障碍 抑郁症是老年人重大的健康问题。然而，由于应激性事件、合并躯体疾病、认知损害和合并焦虑障碍等特殊因素，大量老年抑郁症病人未被识别和诊断，也没有得到及时有效的治疗。,2018/7/22,3,1997年调查：60岁老年抑郁症患病率为1.57。近年来，应用新的疾病分类和诊断系统所进行的部分地区流行病学调查资料表明，我国抑郁症的患病率约为1015左右，已与发达国家的统计结果类似。,
2、2018/7/22,4,、老年抑郁症 的诊断与鉴别诊断,2018/7/22,5,抑郁心境对于多数抑郁障碍的诊断是必需的。尽管一些老年病人否认有抑郁心境，但他们主诉缺乏情感反应，或承认对通常感兴趣或有乐趣的活动缺乏兴趣和乐趣。有些病人虽承认有这些临床表现，但否认这是抑郁表现。临床上，抑郁常常被病人和医生误认为衰老过程中不可避免的部分，或者往往被归因于应激性事件、合并的躯体疾病、认知损害和合并的焦虑障碍等特殊因素，从而使老年抑郁症的诊断变得更为复杂。,2018/7/22,6,1在应激性事件背景下的抑郁,急、慢性应激经常被认为是抑郁障碍的促发因素。老年人常见的应激性事件为各种各样的损失如自主性的丧失
3、、功能残疾、角色的丧失或亲人的去世等。居丧是老年人常见的经历。在65岁以上的老年人中，50以上的妇女和13的男子丧偶。在丈夫或妻子死亡后，大多数人会悲伤一段时间，但是最终会恢复正常功能。而一部分人的丧恸反应会转为抑郁症,2018/7/22,7,DSM认为丧恸反应的症状与抑郁症状相类似，但是如果在居丧后，这些症状持续时间不到2月，就不应作出抑郁症的诊断。如果出现无用感、自弃意念、精神活动迟缓、明显的社会功能损害时，那么就该作出抑郁症的诊断。,2018/7/22,8,其他应激性事件包括退休、失财、居所变更和住院治疗。慢性应激处境包括照料有病或伤残的家人、贫穷或自身健康状况差。良好的社会支持可以缓和
4、应激的作用，使抑郁发作的危险性下降。,2018/7/22,9,2在躯体疾病背景下的 抑郁症,2018/7/22,10,中风（老年期脑卒中后抑郁状态的发生率为26.97% ）、AD、巴金森氏病、癌症、内分泌疾病、重要器官衰竭、肠易激惹综合征和慢性疼痛等躯体疾病与抑郁有关。 抑郁表现和躯体症状相互重叠，使抑郁症的识别和诊断更加复杂兴趣减退、活动减少、食欲和睡眠改变，体重减轻或注意集中困难等表现既可归因于躯体疾病，也可归因于抑郁症或归因于两者共同的作用,2018/7/22,11,在老年人群中，抑郁和躯体疾病经常共患，应当独立作出诊断。一些躯体症状由躯体疾病引起，主观症状如罪恶感、无望感、自弃意念在诊
5、断抑郁症时显得更为特殊。当面对患有躯体疾病和抑郁症状的病人时，临床医生应当记得抑郁并不一定是躯体疾病的正常反应。,2018/7/22,12,在综合性医院，Koenig等对因躯体疾病而住院治疗的老年病人进行研究，与非抑郁病人相比，伴有重性抑郁发作的老年病人其躯体症状更为多见，如口干、便秘、腹部沉重感、心悸、胃痉挛、排尿烧灼痛。当这些病人用抗抑郁剂治疗时，躯体症状常被误认为是药物副反应，结果导致过早中止抗抑郁治疗。临床医生需要了解这些假性副反应，且要使病人相信随着抑郁症的成功治疗，这些反应会减轻甚至会消失。,2018/7/22,13,3认知损害和痴呆背景下的抑郁症,2018/7/22,14,抑郁症
6、与认知损害的关系相当复杂早期文献强调区分假性痴呆（与认知损害有关的抑郁症）与真性痴呆的重要性现在只要出现抑郁综合症，不管是否合并痴呆综合症都需要积极的抗抑郁治疗。,2018/7/22,15,有证据显示认知功能损害与对抑郁症状的低估有关痴呆使共患抑郁症的识别更困难，因为一些抑郁症状如注意集中困难、食欲差、睡眠障碍和精神活动迟缓等与痴呆表现相类似抑郁表现也会随着导致痴呆的原发疾病的病情变化而有所改变。在临床上，抑郁心境、悲愤、孤单、焦虑、早醒、自尊减低、无望感、自弃意念等症状有助于识别痴呆病人的抑郁障碍。,2018/7/22,16,对痴呆病人作出抑郁诊断时，临床医生要考虑一下何时有症状，症状表现如
7、何。痴呆症状的发展过程往往有几年，而抑郁症状通常在几周或几月内发生。严重的持续性焦虑不安预示重性抑郁症，而轻度焦虑不安或表情淡漠是痴呆病人的常见症状。,2018/7/22,17,痴呆病人抑郁症状的识别不仅需要询问病人，而且要询问家庭人员或者已经照料病人较长时间的照料者。另外，伴有重性抑郁综合征的痴呆病人既往可能有重性抑郁症病史或有重性抑郁症的家族史。在许多痴呆病例中，抑郁症诊断的有效性将有赖于纵向随访以及抗抑郁药疗效的评估。,2018/7/22,18,4、在明显焦虑状态背景下的抑郁症,2018/7/22,19,在人的一生中，抑郁和焦虑紧密相连。早年，抑郁经常随惊恐发作、创伤后应激障碍或强迫症等
8、焦虑障碍出现。随着年龄增大，这些原发的焦虑障碍明显减少，而明显的焦虑状态大多归因于抑郁障碍。,2018/7/22,20,美国全国性共病调查报告发现39.5的广泛性焦虑障碍病人有重性抑郁发作。最近的资料显示35的老年重性抑郁症病人在一生中至少患有一次焦虑障碍，23的病人现在患有焦虑障碍。荷兰社区老年人群调查显示36的抑郁症病人患有焦虑障碍，而13的焦虑障碍病人患有重性抑郁症。,2018/7/22,21,抑郁和焦虑共病经常使抑郁症识别困难，同时干扰了抑郁症的治疗，一些研究表明焦虑抑郁障碍的病人常滥用苯二氮杂卓类药，而极少使用抗抑郁药治疗。（所有种类的抗抑郁剂特别是5羟色胺再摄取抑制剂不仅在治疗抑郁
9、背景下的焦虑状态优于苯二氮杂卓类药，而且在治疗大多数原发性焦虑障碍方面疗效也优于苯二氮杂卓类药 ）,2018/7/22,22,值得注意的是，抑郁焦虑共病的病人由于有假性的副反应，不能耐受治疗的机率更高，从而不依从治疗和中途自行停药。这些病人的抗抑郁药需要缓慢加量，持续时间需要更长。,2018/7/22,23,二、老年抑郁症的治疗,2018/7/22,24,老年抑郁症没有得到有效治疗，生活质量就受影响，病人健康感减低，生活乐趣减少，甚至日常生活能力也减退。多项研究均显示抗抑郁药对老年抑郁症治疗有效。老年病人对5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）和其它第二代抗抑郁药比单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
10、和三环类抗抑郁药（TCAs）更能耐受，同时服用方便。,2018/7/22,25,1、MAOIs和TCAs,直立性低血压是MAOIs的常见副反应，使老年病人易跌到、头部外伤和骨折。与某些食物和老年人服用的许多药物之间存在着可能危及生命的药效学相互作用。服用MAOIs的病人必须禁食含酪胺的食物（如奶酪），禁用拟交感神经药物如安非他明、含有去甲麻黄素的药物。老年病人可能配服这些药物，如与MAOIs合用会出现高血压危象，甚至出现中风死亡。这些危及生命的食物和药物的相互作用，促使临床医生较少使用MAOIs治疗老年抑郁症。,2018/7/22,26,心脏毒副反应是TCAs最严重副反应。对于老年人特别有意义
11、，老年病人更可能患有心血管疾病。TCAs阻断1肾上腺受体，因此会出现直立性低血压。TCAs副反应差不多与其药物浓度有关。由于老年人肾功能下降，TCAs代谢物的清除率也下降。高浓度TCAs与中枢神经系统毒性作用如谵妄和癫痫发作有关。年龄越大，TCAs诱发谵妄所需要TCAs的血浓度越低。,2018/7/22,27,老年病人可能服用其它药物，TCAs常与其它药物存在药效学上的互相作用。例如，当饮酒、服用抗胆碱能、抗组织胺等镇静作用的药物时，TCAs具有增加作用。TCAs的代谢明显地受到P450同功酶药物的影响。诱导或增加P450u8的药物（卡马西平）可以加速TCAs肝脏代谢，从而降低血浓度。能显著抑
12、制CYP2D6同功酶的药物（氟西汀）降低TCAs代谢，增加其血浓度，甚至达到中毒浓度。由于TCAs毒副反应，对老年病人其临床应用受到限制。,2018/7/22,28,2SSRIs及其它第二代抗抑郁药,与TCAs相比，SSRIs类药物对5HT再摄取抑制作用选择性更高。SSRIs无明显的心脏传导功能改变，无直立性低血压，无尿潴留和记忆损害，耐受性高，治疗指数宽广。SSRIs具有较宽广的作用谱，对重性抑郁症的多种类型均有效.多项研究证实SSRIs对老年抑郁病人有效除SSRIs类药物外，第二代抗抑郁药还有万拉法新、米氮平和奈法唑酮。它们对老年抑郁病人也有效。,2018/7/22,29,3治疗剂量和维持
13、时间,年老体弱的病人易出现药物副反应，且后果较严重，例如轻度步态不稳可以导致跌倒和股骨颈骨折，轻度认知损害可导致谵妄状态。因此，老年人用药需从较低量开始，缓慢加药。但老年病人最终需用常规剂量，因此需确保逐渐加至治疗量老年病人抗抑郁药显效比年轻病人慢。,2018/7/22,30,三、结语,随着老年人群不断增加，医生将面临更多的老年抑郁症诊断和治疗的挑战。老年抑郁症诊断常比较困难，因为病人本身无法识别，同时往往伴有明显的躯体症状，常被误诊为躯体疾病。抑郁并不是衰老过程中的一个正常表现,2018/7/22,31,抗抑郁药治疗有效MAOIs和TCAs治疗老年抑郁有效，但其副反应使它们较新一代抗抑郁药耐受性差。SSRIs和其它第二代抗抑郁药对老年病人治疗有效，而且耐受性好。老年病人对药物敏感，因此临床上需监测药物剂量、副反应和药物间相互作用。,2018/7/22,32,谢谢！,
