1、教你如何看心电图一、写给不懂心电图的娃 “右边裤脚拉上来，上衣拉上来，再拉高点，文胸也要拉上来。 ”胸部外形越一般的女性越要说多几次。虽然时有年轻貌美女性，但女性更多的是 50 岁以上的。我命好，做得极少，主要是做床边心电图和看图，前 4 天累计才做约 50 个，第 5 天一天做 125 个。 听说心电图室的老师要求高，要我们懂得看图，而我在学校心电图课都是在睡觉的，考试也是狂死背几个据说会考的点， （我断言：大部分同学跟我一样）因此我一点都不懂得看图，最惨的是，我企图通过看书来学会看图，但是还是失败了。为此，我专门请教了汕大医学院彭教授（据称，一个下午几十份心电图只有二份看不懂，被老师称为心
2、电图室历史上最优秀的实习生；彭教授的博客） ，秉烛经过他 2 小时的指点，我就大致能看懂心电图室常的图，结合老师们一些讲解，第二天开始我就有能力完成心电图室常见心电图的大部分报告。在此特别感谢彭教授的精心指导！ 没去过心电图室的同学：你看懂了以下这些，你就能在心电图室指点江点，激昂文字，否则将猥琐万分，度日如年！我曾用以下内容辅导一同学，证实了其绝对有令人由猥琐变激昂的效力。 二、如何写常见心电图报告 一份正常的心电图报告样式如下： （一）人名、病历号、心率、PR 间期、QRS 时限等照填。 （二） 1、 P 波：I、 II、aVF 导联直立，aVR 导联倒置，时限、振幅正常。 2、 QRS
3、波群：时限、振幅在正常范围内。 PR 间期正常。 3、 ST 段：未见偏移。 4、 T 波：时限、振幅在正常，未见病理性偏移。 （三）诊断：1、窦性心律 2、正常心电图 三、如何做心电图 只要智商正常，又不色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。但是要做得好还是有一些讲究的，例如要清楚第四肋间的定位。我感觉以下病人非常难做：瘦得皮包骨的老人（心脏病人挺多这样的） ，吸头根本无法吸稳；心、肺病致不能平卧的；心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。 四、如何看心电图 （一）看数值 机器会自动打出一些数据， 1、心率：正常为 60-100。 100 的报“ 窦性心动过速”。 2、 P 波：正常
4、时间 120ms 且呈双峰，报“二尖瓣型 P 波” （有时可见，不多） 3、 PR 间歇：正常时间 200ms 的报“一度房室传导阻滞 ”；2.5mv 和（或）Rv5+Sv14.0mv（男）/3.5mv（女）的，报 “左室高电压”，非常非常常见！系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS 波群明显增高。 6、 P/QRS/T 轴：XX/XX/XX，中间那个数-30。-90 。报“心电轴左偏 ”（非常常见） ，90 。180。报“心电轴右偏” （不多见，但是本人就是）具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报，具体我不懂，书上也没有，请懂的人指点，谢！ 图上就显示这些
5、数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。 （二）看有没早搏 这个不能讲理论，要看过图才知道。下面这个样子的就是早搏了，其中 QRS 形态有宽大畸形的报“室性早搏” ，否则报“ 房性早搏”，房性早搏要与窦性心律不齐鉴别，早搏波跟其前后二个正常波的 RR 间期相加除以 2 是等于一个正常的 RR 间期的（说得较难理解，请克服） ，要用圆规量一下，窦性心律不齐无此规律。写报告时还要分频发还是偶发早搏，频发都多为“频发早搏二联律/三联律” ，一分钟小于 3 个为偶发？ 另外，有早搏的要加做一分种，看看一分种有多少个，如果是偶发早搏加一分钟却看不到一个的，可考虑做动态心电图。 （三）看心律齐不齐
6、能找到 RR 间期时间差异超过 120ms（3 小格）的，又不是早搏的就可以报“窦性心律不齐” 了，很多人有的。常见于青、少年，多与呼吸有关，另外不齐者多与呼吸有关，屏住呼吸后不齐多消失。病人常要来问这个心律不齐是怎么回事，如果心电图除不齐外其他均正常，那一般是无临床意义，我的心电图有时也有。 （四）看有无房颤、房扑 挺多的，很多心脏病病人都会出现。多说无益，下面这个鸟样的就是“房颤” 和“房扑”了，一般看一眼就知道了。理论上讲房颤是正常 P 波消失，代之以大小不等，形态各异的颤动波，常 V1 明显。正常二者鉴别可认为：心室律绝对不规则的就是颤。房颤比房扑多见。 （五）右束支传导阻滞 V1、V
7、2 的 QRS 呈 M 形或 rSR形的，就是右束支传导阻滞了，其中 QRS 时限120 的报“ 完全性右束支传导阻滞”，否则报不完全性。常见！ （六）左前分支传导阻滞 I、II、aVF 的 QRS 波呈 rS 形，电轴左偏者，有时见。 （七）ST 段、T 波改变 至少有 1/4 检查的病人被报了“T 波改变” ，主要是表现为低平或倒置。大致这么认为：I、II、V5、V6，应 T 波应直立，否则为“T 波倒置” ，课本还说 V4 也要直立，但实际中不看 V4。在这些导联当中，T 波振幅若低于同导联 R 波的 1/10，为“T 波低平” 。一定一定要懂！ 好难！关于 ST 段，须知道，ST 段是
8、指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。ST 很难，一个问题烦恼了我很久：ST 抬高/压低是以什么为标准的！？课本好像也说得很不明白。 后来我终于知道：是以等电位线为标准的，J 点（ST 段起点）后 2 小格（？）的位置，在任一导联只要下移 0.5mV 就是“ST 段压低”；V1-V2 上抬0.3mV 和（或）V30.5mV 和（或）V4-V60.1mV 则为“ST 段抬高” 。 （九）二度 I 型房室传导阻滞 P 波始终规律出现，但 PR 间期越越长，直至一个 P 波后脱漏了一个 QRS，如此循环。称文氏现象。挺常见的。 五、正常心电图 数值正常，没有以上任一情况出现，图形看起来像模像
9、样的，就可以报“窦性心律，正常心电图” 了。像我这种一知半解的水平，一般看 20 秒就能反应出该心电图是否正常心电图了。 另外注意报“窦性心律”的要求是：（1 ）P 波在 II、aVF 直立，在 aVR 倒置；（2）PR 间期120ms同时成立。 六、床边心电图 虽然要做床边的病人多是浅昏迷以上的危重病人。 但是我还是深深的感觉到，临床医生对心电图懂得太少了。曾有个没文化的临床医生打电话要急查床边心电图，我去做了结果我当场就可以说：是正常的心电图。越发让我感觉自己作为将来的临床医生应该肩负起懂多点心电图知识的伟大重任。 七、考考你 心率 100bpm PR 间期 168ms QRS 持续时间
10、104ms QT/QTc 间期 372/429ms P/QRS/T 轴 77/93/57。 RV5/SV1 幅度 0.680/1.050mV RV5+SV1 幅度 1.730mV 这是本人某一次的心电图结果，不看图，只看数值，请问结果是？看了它你就懂看和处理常见心电图（二）（接上篇）D：严重的缓慢心室率型心律失常不管任何原因引起的心室率（即 QRS 波的频率）明显减慢或 RR 间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P 细胞）减少，
11、心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓2S，心率快时P-P1.7s 时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为 R-R 间期最长也就 2S 左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条 9S 的直线，必死无疑。 （三）三度及二度 II 型房室传导阻滞 1、二度 II 型： PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心
12、室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。 三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长 R-R 间期 不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R 间期（R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格（5 小格）0.2S，那么 RR 间期=0.2SX 大格数。 长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长 RR 是指白天1.
13、5S，晚上2S。 明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter 明确最长 RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长 RR（一般指 3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长 RR（3S）或不够 3S 但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重
14、的可能心脏停搏死亡。 电解质紊乱主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称，基底变窄，甚至QRS 增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过 ECG 来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过 ECG 发现低血钾？但懂一下还是好的，在 T 波后再出现一个与 T 波同向的 u 波，或 QTc 间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现，而 ECG
15、 如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图（一）ST-T 改变 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 什么叫 ST 段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 须先确的几个问题：（1）ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。（2）ST 段的起点叫 J 点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括诊断学）提到：有多种说法，一般以 T-P 段（T 波起点-P 波起点）作为等电位线,如果 T-P 段不易确定，可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电位线。以 J 点（ST 段起点）作
16、等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面 3 小格的点，以该点作等电位线的垂线，与 ST 段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移 0.05mV（半细小格）就是“ST 段压低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2 上抬0.3mV（或）V30.5mV 则为“ST 段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的。 但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。 T 波低平：对于主波向上的导联，只要 T 波振幅同导 R 波 1/10 就叫 T 波低平。主波向上的导联 T 波倒了就叫 T 波倒置，主波向下的
17、 T 波正常的就是倒置的。 ST-T 改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下： 1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）： 若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T 改变多诊断冠脉供血不足（下图）。 对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：*0.5mg 舌下含服，甚至可Q5X3，或持续微泵，效果欠佳而 BP 又不低则加消心痛 5-10mg 舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克 25mg 舌下，可再加万爽力 20mg。 可用于抗心绞痛的速效药常用的有：*、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。 2、超急性心梗。（下图） ：中老年人有症状，T 波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见 T 波较高的，不可能是心梗。 3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发 ST-T 改变，此时未必是冠脉供血不足。 4、急性心包炎：
