1、肿瘤内科治疗进展概述,第二军医大学长海医院 韩,肿瘤内科治疗的历史沿革,肿瘤化疗三个里程碑 1946年Gilman和Philips用氮芥来治疗淋巴瘤 1957年，Amold合成了环磷酰胺， Duschinsky 合成了氟尿嘧啶 20世纪70年代初进入临床的顺铂和阿霉素,近年来，由于几种最重要作用机制新颖的抗癌药抑制微管蛋白解聚类、拓扑异构酶I抑制剂进入临床，同时，由于多药耐药基因的发现，生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗措施有更多的选择途径，已成为学术界最活跃的一个研究领域。,内科肿瘤学的新观点,1内科肿瘤学的范畴不断扩大，其范围应包括：(1)肿瘤的诊断；(2)肿瘤的药物治疗
2、；(3)肿瘤的生物治疗(免疫治疗和基因治疗等)；(4)肿瘤的预防；(5)肿瘤的随访；(6)肿瘤患者的关怀治疗(hosPice care)；(7)肿瘤内科急症和并发症；(8)肿瘤的微创治疗等。 肿瘤内科的治疗水平提高：正在从姑息性治疗向根治性治疗发展。,化疗前必须明确病理学诊断设立化疗药物配制室 影响化疗方案选择的因素：(1)肿瘤特征：分化、分期、发展趋势等；(2)患者身体状况、患者及家属对疾病的认识程度，依从性；(3)医生的特征：如医生构成、教育培训、专业水平、临床经验等；(4)化疗药物的特征：如疗效、毒副反应、生存率、耐受性、经济疗效比等；(5)知识交流渠道：包括医学文献、会议、癌症研究机构
3、、肿瘤学专家、继续教育、广告宣传等；(6)其他：医院设备、技术水平等,剂量强度：由于剂量强度系整个疗程中平均每周所接受的剂量，在临床化疗中，不论减低每次给药剂量或延长间隔时间，剂量强度均有降低 必须重视处理化疗药物的毒副反应 肿瘤控制时间(TDC)：即从一线化疗实施的第1天至二线或三线化疗方案获得SD或RR(PRCR)后开始进展的时间时辰调节疗法 目的是增效减毒,分子靶向性药物新辅助化疗 新辅助内分泌治疗 人源化单抗 化疗保护剂 常用的药物有甲酰四氢叶酸钙(CF) ，美司钠(MMM) , 氨磷汀 ,右丙亚胺 等。,目前肿瘤内科治疗水平,可根治的肿瘤（治愈率30） 滋养叶细胞肿瘤 睾丸生殖细胞肿
4、瘤 Hodgkin病 Burkitt淋巴瘤 大细胞淋巴瘤 儿童急淋 儿童神经母细胞瘤 wilms瘤,有效，只有少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30)急性粒细胞白血病成人急淋巴细胞白血病骨肉瘤小细胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌(动脉化疗),目前肿瘤内科治疗水平（续）,姑息疗效肿瘤 肾癌 黑色素瘤子宫内膜癌前列腺癌慢性白血病多发性骨髓瘤头颈部癌胃肠癌,配合其他疗法提高治愈率肿瘤 乳腺癌 大肠癌 骨肉瘤 软组织肉瘤 肺癌,几种肿瘤相关的综合治疗模式,术后放化疗 乳腺癌 睾丸肿瘤 大肠癌 软组织肉瘤 2先化/放疗后手术 骨肉瘤(各期) 头颈部癌(-) 乳腺癌() 肺癌(A期) 3不能手术的病人先化疗/放疗后
5、手术 卵巢癌 睾丸肿瘤 小细胞肺癌 头颈部癌,几种肿瘤相关的综合治疗模式,4放化疗同时进行 尤文瘤 非小细胞肺癌 食管癌 5化放疗加生物治疗 非霍奇金淋巴瘤 胃癌 乳腺癌 6化疗加单克隆抗体 淋巴瘤 乳腺癌,肿瘤治疗的总体思路,诱导缓解,强化治疗,免疫重建,巩固治疗,（中医药）免疫恢复,综合治疗-多学科达成共识,恶性肿瘤综合治疗的定义 恶性肿瘤实施综合治疗的必要性 病因学 疗效（口腔癌、SCLC)综合治疗的几种模式实施综合治疗应该注意的问题,实施综合治疗应该注意的问题不是所有的肿瘤都需要综合治疗综合治疗不是各种治疗方法的简单叠加抓住矛盾的主要方面谨防治疗过度重视肿瘤的本身情况提高肿瘤患者的量效
6、比综合治疗为方法是不断进步的,疗效评价标准的新动向,近期疗效评价标准新的实体瘤疗效标准 （1979年） （1998年） MSD 、DFSD Qol Scores 、Clinical benefit response(CBR)、Disease related symptom improvement(DRSI)、Time to progression（TTP),胰腺癌诊断与治疗的若干问题,高选择性影像学检查，但术前血管造影对手术切除的价值尚未确定； 分子生物学检查胰腺细胞学检查 关键在于医患双方的警惕性及医院的设备与水平,外科处理方面仍有许多难点近年来新药的出现在一定程度上改善了患者的预后 胰动脉
7、插管治疗不能切除的胰腺癌以及术后复发的病例 有姑息效果术后放疗对于减轻胰腺癌的疼痛有一定的效果 胰腺癌的免疫治疗正在研究中 腹腔温热化疗对缓解胰腺癌疼痛有明显效果综合治疗仍为其发展方向,非小细胞肺癌的内科综合治疗,化疗能给晚期NSCLC患者带来稗益 （一线二线）晚期NSCIC的“化疗期限” 初步认为3个周期已足够，“维持治疗”未能改善存活 大剂量化疗与造血干细胞移植结合治疗NSCLC 正在积极探索中靶向治疗单用或联用化疗，已显示出诱人的前景 中药在晚期NSCl5方面虽有效率低，稳定率高,乳腺癌的治疗进展,乳腺癌是一种全身倾向的疾病基因和分子诊断提供了更多的预后、治疗信息 新药的问世为联合化疗提
8、供了可供选择生物治疗在乳腺癌内科治疗方面已有引人注目 新辅助化疗使各种保乳手术得到开展 放射治疗更合理地界定了它的位置 转移性乳腺癌的内分泌治疗的地位得以提高 乳腺癌的干细胞骨髓移植治疗应规范化个体化,胃癌的内科治疗新动向,胃癌的新辅助治疗 术后辅助化疗（作用、高危因素等）生物反应调节剂的应用 用药方法的改变对疗效有一定影响 新药的出现也增加了疗效 （如TS-1）基因治疗等将成为治疗胃癌新的选择 淋巴化疗,结直肠癌的治疗达成共识,安全切缘 3cm即可 直肠癌手术的“金标准” 新辅助化疗用于结肠癌肝转移 地位确立5FuCF方案已被确定为DukesB和c期患者术后标准辅助治疗方案 5FuCF作为结
9、直肠癌的辅助治疗比5FULv更为合理 L-OH,CPT-11, xeloda ,HCPT单用有效，联合5FuCF结果更令人鼓舞。,淋巴瘤(HL)的规范化治疗,强调组织病理学在淋巴瘤诊断中重要地位的同时，也强调了免疫组化和分子生物学的地位 以化放疗为主的综合治疗模式的建立和完善 是取得最佳疗效的前提和基础治疗效果 I A期治愈率达到95, A期85; I B/ B期可达70 , IV期患者也可以达到50 /期的HL单纯放疗即可治愈多药联合化疗的治愈率与放疗相似,淋巴瘤(HL)的规范化治疗(续),化疗与局部放疗联合应用是其标准的治疗模式 A期及各期中淋巴细胞消减型或巨大纵隔肿物者应行6周期的全身化
10、疗和根治剂量的全淋巴结照射 B及IV期患者以化疗为主 , 辅以局部放疗或放化疗交替进行ABVD方案是HL患者标准的化疗方案原发耐药或复发的HL自体外周血干细胞移植是理想的选择谨防肿瘤溶解综合症的出现,ABVD方案,ADM 25mg/m2 IV d1,15BLM 10mg/m2 IV d1,15VLB 6mg/m2 IV d1,15 Q4WDTIC 375mg/m2 VD d1,15,NHL的治疗新动向,结内原发的惰性NHLI、期单纯放疗，、IV期还没有统一的治疗模式，可等待、观察，若进展则应进行必要的治疗。化疗力度不宜过强，一般情况下COPP或CHOP方案即可 化疗联合干扰素治疗可以提高疗效
11、美罗华用于B淋巴细胞型耐药的HL晚期患者难以有效,侵袭性NHL,I、期联合治疗优于任何单一治疗若受侵部位3处或无巨大肿块，仅予短疗程的CHOP方案化疗，继以受侵部位的放疗 有巨大肿块(10 cm)或伴有其他的不良预后因素，则应按照 、IV期对待 、IV期侵袭性NHL以化疗为主，诱导化疗后辅以局部放疗 CHOP方案仍然是侵袭性NHL首选化疗方案诱导化疗达CR的高危初治患者,考虑APBSCT,高度的侵袭性NHL,高度侵袭性NHL的预后不良，化疗的效果不佳 ,容易复发淋巴母细胞型NHL等高度侵袭性NHL,即使很早期的患者也应按IV期对待单纯CHOP方案 显得苍白无力第3代方案如ProMACECyta
12、BOM, CHOMP, APO疗效较好预防性鞘内注射及全脑全脊髓照射的必要性,肿瘤消融在肿瘤内科中的应用,物理消融技术 经皮微波凝固疗法 经皮射频消融 激光(NdYAG激光) 经皮热盐水注射疗法 冷冻消融 高强聚焦超声,化学消融技术与化学消融剂,化疗药物 无水乙醇 冰醋酸 新型化学消融剂的开发研制 艾宁，注射1m12m1，即可使直径3cm的肿瘤完全凝固坏死,化疗对胃肠道毒副作用及防治,恶心和呕吐 分为(1)急性呕吐；(2)迟发性呕吐；(3)预期性呕吐 目的在于提高急性呕吐的完全控制率和改善迟发性呕吐的疗效 神经激肽受体(NK)拮抗剂(emend)可望成为继5HT3受体拮抗剂之后止吐领域的又一进
13、步。,化疗对胃肠道毒副作用及防治2,口腔粘膜炎 引起粘膜炎的化疗药物包括5-FU、MTX、ACD和丙眯踪等 高剂量VPl6和米尔法兰粘膜溃疡合并严重链球菌感染的机率增加治疗主要目的是减轻疼痛、加速粘膜修复和减少局部及全身的继发性感染谷氨酰胺能减轻口腔溃疡的疼痛 G-CSF和GM-CSF对减少粘膜炎的发生和加速粘膜的修复也有一定帮助,腹泻,非特异性药物治疗主要有阿片樟脑酐和咯派丁胺(易蒙停) 特异性的药物治疗包括奥曲肽和2-肾上腺能受体拮抗剂（抗抑郁药）等奥曲肽主要用于伴脱水、血性便和腹痛的重度腹泻以及咯派丁胺治疗无效的轻中度腹泻 效果较好,同时静脉补液和加用抗生素 常规推荐低剂量100150g
14、，每日3次;无效者加大剂量仍可能有效,以每次50g递增,新上市的几种化疗药物,Emend(aprepitant)是一类称为物质P神经激肽I受体拮抗剂新型药物 ,它是一种口服胶囊制剂 ,疗效优于目前止吐药物甲磺酸伊马替尼（STI 571）治疗胃肠间质肿瘤, 89%症状改善吉非替尼(Gefitinib,Iressa,ZD1839) 是第一個非小細胞肺癌的命中靶向治療藥物,是上皮生長因子受體的抑制劑 。,新(将)上市的几种化疗药物,TS1 是一种类似于UFT的口服复方制剂。它是由替加氟：gimestat：otastat1：04：1的比例组成,对胃癌单药有效率为38%雷替曲特(Raltitrexed/
15、Tomudex) 为叶酸类的胸苷酸合成酶抑制剂。它可在微分子水平上高度专一性地直接抑制胸苷酸合成酶，从而特异性地干扰DNA的合成。现临床上暂限于作为晚期大肠癌的一线治疗药物 flavopiridol是一种合成的黄酮类的周期依赖性激酶(CDKs)抑制剂。,新(将)上市的几种化疗药物,bevacizumab是种抗血管内皮细胞生长因子的单克隆抗体 Pemetrxed是一种新一代的多靶点抗叶酸的抗代谢物，可以抑制胸腺嘧啶合成酶和其他叶酸依赖性酶 marimastat是一种金属蛋白酶抑制剂,展 望,由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均一性，这一进程对于仅有50年发展历史的肿瘤内科来说任重而道远。不治之症的论点和无所作为的观点已将成为历史。分子生物学研究、单克隆抗体、化学预防、抗肿瘤药物调节、基因治疗以及新药的研究开发，都必然促进肿瘤内科的发展。而临床经验的积累、治疗策略和用药技术的提高，必然会进一步提高疗效，给病人带来较大的稗益。,谢谢,
