1、流 产,定义病因临床表现临床分型诊断治疗护理小结,定义,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者12周末前终止者，早期流产13周至不足28周，晚期流产,流产又分为自然流产和人工流产,机械或药物等人为因素终止妊娠者为人工流产自然因素导致的流产称为自然流产,病因,胚胎因素母体因素环境因素,胚胎因素,胚胎染色体异常是流产的主要原因染色体异常1.数目异常2.结构的异常除遗传因素外，感染、药物等不良作用亦可引起子代染色体异常,母体因素,全身性疾病：全身性感染时高热可促进子宫收缩引起流产， 梅毒螺旋体、流感病毒、巨细胞病毒、支原体 衣原体弓形虫单纯疱疹病毒等感 染 可引起胎儿 染色体畸变儿导流产 内
2、分泌异常：黄体功能不足可致早期流产。甲低、严重的糖 尿病未控制均可导致流产免疫功能异常：子宫异常：畸形子宫如子宫发育不良、单子宫、双子宫等,母体因素,创伤刺激：子宫创伤如手术、直接撞击、性交过度亦可导致流产：过度紧张、焦虑、恐惧、等精神创伤亦有流产的报道。不良习惯：过量吸烟、酗酒、吗啡、海洛因等毒品均可致流产。,环境因素,甲醛、苯、氧化乙烯等化学物质过多接触，均可致流产,分类（一）,先兆流产妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，妇检宫口未开，胎膜未破难免流产先兆流产基础上阴道流血增多，腹痛加剧，妇检见宫颈口已扩张，可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内不全流产难免流产继续发展，部分妊娠物排出
3、宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血完全流产妊娠物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇检宫颈口已关闭,分类（二）,稽留流产过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。习惯性流产连续自然流产3次及3次以上者流产合并感染流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎,临床表现,停经：大部分自然流产者均有明显的停经史， 结合早孕反应、子宫增大以及B型超声检查发现胚囊等表现可确诊妊娠。阴道流血和腹痛：早期流产者常先有阴道流血，而后出现 腹痛,诊断,病史：有无停经史、早孕反应及其出现时间，阴道流血量、持续时间、与腹痛之关系，腹痛的部位、
4、性质，有无妊娠物排出体格检查：测量四测，检查有无贫血及急性感染征象，妇科 检查了解宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞或羊膜 囊膨出,诊断,病史：有无停经史、早孕反应及其出现时间，阴道流血量、持续时间、与腹痛之关系，腹痛的部位、性质，有无妊娠物排出体格检查：测量四测，检查有无贫血及急性感染征象，妇科 检查了解宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞或羊膜 囊膨出,辅助检查,B型超声检查：测定妊娠囊的大小、形态、胎儿心管搏动 ，并可辅助诊断流产类型，若妊娠囊形态异常，提示妊娠预后不良。妊娠试验：连续测定血HCG之动态变化有助于妊娠的诊断及预后判断。妊娠6-8周时，血HCG是以每日66%的速度增加，若每48h增加不到
5、66%，则提示妊娠预后不良。其他检查：血R判断出血程度。,先兆流产的治疗(一),预后判断 预后主要取决于胚胎发育是否正常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。 胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是自然淘汰的选择过程 非胚胎原因的流产：黄体功能不足、子宫畸形、子宫颈功能不全等，原因纠正，预后良好,先兆流产的治疗(二),6孕周，孕囊清晰可见，呈圆形或椭圆行，边界规则，长径达1.5cm左右。若宫腔线清晰无孕囊，警惕异位妊娠。8孕周，孕囊长径4.0cm，并有变形；或孕囊4.0cm而无胚胎，提示胚胎停止发育；胚胎头臀长度1.5cm而无心管搏动，提示胚胎已死亡。12孕周，可见胎儿全貌，能排除无脑畸形及肢体
6、发育等异常情况。,先兆流产的治疗(三),向患者讲明先兆流产的原因，只有胚胎发育正常，保胎才有可能成功。若胚胎发育异常则不宜安胎治疗。胚胎发育正常应针对原因积极保胎。,先兆流产的治疗(四),休息镇静：卧床休息，禁性生活，精神过分紧张者可使用对胎儿无害的镇静剂，如苯巴比妥，加强营养，保持大便通畅。应用黄体酮或HCG：黄体功能不足者，可用黄体酮，可使用HCG以促进孕酮合成，维持黄体功能维生素E为抗氧化剂，有利孕卵发育。出血时间长，可选用无胎毒作用的抗生素，预防感染。,先兆流产的治疗(五),肾上腺能受体兴奋剂：松弛平滑肌，抑制宫缩。 利托君、舒喘灵 不良反应：平均血压轻度下降；严重并发症是肺水肿，特别
7、是长期补液、多胎妊娠、同时使用皮质激素时容易发生；高血糖、低血钾可能；能通过胎盘屏障，使新生儿心率改变和低血糖。,先兆流产的治疗(六),硫酸镁 镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子收缩子宫的作用 血镁浓度1.52.5mmol/L可抑制宫缩，5.0mmol/L时可抑制呼吸，12mmol/L可使心跳停止。24小时总量不超过30g。应用时注意呼吸、尿量、膝跳反射变化 副作用：周围血管扩张而感到发热、面部潮红，静脉推注过快，可有短暂的恶心、头痛及颤抖。 解毒剂：葡萄糖酸钙,护理要点,了解先兆流产发生的原因，解答孕妇的疑问，进行心理疏导。缓解紧张情绪；嘱孕妇卧床休息，尽量减少活动；保持外阴清洁干燥，勤
8、换卫生护垫或内裤；卧床时间长容易导致肠蠕动及便秘，注意饮食。健康教育，指导孕期的产前检查及生活方式禁止保胎孕妇洗澡，防止发生流产或摔倒,难免流产的处理,一旦确诊，应及早排出胚胎及胎盘组织。可行刮宫术，对刮出物应仔细检查，并送病理检查术后给予抗炎治疗出院之前复查B超，了解有无妊娠物残留。,不全流产的处理,由于部分组织残留宫腔或堵塞宫颈口，极易引起子宫大量出血。故应在输液或输血的同时行刮宫术或钳刮术，并给予抗生术预防感染,完全流产,症状消失，B超提示宫腔内无残留物。如无感染，可不予特殊处理,稽留流产的处理,死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久，可导致严重凝血功能障碍及DIC的发生，应先行凝血功能检查
9、，在备血、输液条件下行刮宫术稽留流产时胎盘组织与子宫壁粘连较紧，手术较困难，故术前常规给予苯甲酸雌二醇肌注，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性,习惯性流产,染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定可否妊娠夫妇行血型鉴定及丈夫精液检查，明确女方有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘连宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术或孕12-18W行宫颈内口环扎术,流产合并感染,治疗原则为迅速控制感染，尽快清除宫内残留物感染较严重而出血不多时，可用高效广谱抗生素控制感染后再行刮宫。,小结,流产概念： 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者流产原因：子代染色体异常是早期流产的主要原因。其他原因 包括母体感染、内分泌异常、免疫功能异常以及子 宫异常等。流产依其发展阶段：分为先兆、难免、不全、和完全流产。还有三 种特殊类型： 稽留流产、习惯性流产、流产 感染。妊娠试验和B超检查时很好的辅助检查。,谢谢,
