1、2010国际心肺复苏指南解读之护理部分,解放军第八一医院 急诊阳文新,来 源：,陆一鸣.2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECCJ. Circulation. In press. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Card
2、iopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment RecommendationsJ. Circulation. In press.,本摘要的内容面向急救人员和美国心脏协会导师，旨在帮助他们专注于复苏学以及有争议的或有可能导致更改复苏操作或复苏培训内容的指导建议。 此外还给出了指南建议的依据。,Question 1 ：,什么是初级生命支持（BLS） ？,Review ：,A: Assessment + Airway B: Breathing C: Circulation D: De
3、fibrillation,Question 2 ：,什么是高级生命支持（ACLS）？,概 述,2010 年国际证据评估: 为期 36 个月。 29 个国家, 356 名专家. 277 个主题，411 份证据。 会议、电话会议和网络会议过程：对文献进行证据评估、分析和分类。对利益冲突申报和管理。,主 要 内 容,共十六章：针对所有施救者的主要问题 非专业施救者成人心肺复苏 医务人员基础生命支持 电击治疗 心肺复苏技术和装置 心血管病高级生命支持 急性冠状动脉综合症 中风 儿科基础生命支持 儿科高级生命支持 新生儿复苏 伦理学问题 培训、实施和团队 急救 总结 利益回避,2010 指南中新增了两个
4、部分：,1. 心脏骤停后治疗 2. 培训、实施和团队,主要内容,1. 针对所有施救者的主要问题2. 医务人员基础生命支持（BLS）3. 非专业施救者成人心肺复苏4. 高级生命支持（ALS）5. 培训、实施和团队,一、针对所有施救者的主要问题,2005 年前后发表的研究表明：尽管在实施05 指南后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高 CAB；各个急救系统 (EMS) 中的院外心脏骤停存活率相差较大 - 有空间；对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏 - hands only;,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中作出了一些更改建议，以尝
5、试解决这些问题； 同时提出有关重视”心脏骤停后治疗”的新建议，以提高心脏骤停的存活率。,目 的,快速识别心脏骤停,1,高质量CPR,2,ALS,3,心脏骤停后的监护,4,继续强调实施高质量心肺复苏,包 括： 1. 按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约” 100次）； 2. 成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。请注意，不再使用5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较指南早期版本中指定的深度更深。,3. 保证每次按压后胸部回弹；4. 尽可能减少胸外按压的中断；5. 避免过度通气。,主要问题：,对于成
6、人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值(302)并未更改。在2010 指南中，仍然建议以大约每秒钟1次的速率进行人工呼吸。 实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步。 之后，可按照大约每6至8秒钟1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）。 应避免过度通气。,从 A-B-C 更改为 C-A-B,2010 指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿，请参见“新生儿复苏”部分）的基础生命支持程序从 A-B-C更改为 C-A-B。 心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定20
7、10 指南的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。,在 A-B-C 程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。 更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（即只需进行第一轮 30 次胸外按压的时间，大约为 18 秒钟；如果有 2 名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序； 该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多
8、施救者立即开始实施心肺复苏。,基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。 例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如，如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到AED并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED。 但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进
9、行人工呼吸，在大约 5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。,小结：快速识别心脏骤停,无反应 无呼吸 or 呼吸不正常 (occasional gasps) 5 cycles of 30:2 (approximately 2 min),去除“一看、二听和三感觉呼吸”,用力、加快 ：(100 / min） （ 5cm), 婴儿和儿童1/3胸前后径 (婴儿约4cm, 儿童约5cm)每次按压后胸部回弹按压中断10秒避免过度通气每2分钟换人,高质量CPR,心肺复苏程序变化,A-B-C* C-A-B,单人先30次按压,不做2次通气成人/儿童/婴儿新生儿 单人按压/通气30:2吹气1秒钟/次(胸廓抬起)
10、人工气道后，810次/分,美国心脏协会心血管急救成人生存链中添加第5个环,2010指南,1992年,二、医务人员基础生命支持,在2010指南中，针对医务人员的主要问题及更改如下： 1. 由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨，我们应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力。,2. 调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏。 3.已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）之后立即识别并启动急救系统的建议进行改进。医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸。
11、然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED。,4.已从流程中去除“一看、二听和三感觉”来检查呼吸。 5.进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。,6. 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。 7. 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。 8. 按压速率从每分钟大约100次修改为每分
12、钟至少100次。,9. 成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约4至5厘米增加到至少约5厘米。 10.继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 11.进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。,未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压）心肺复苏更容易，也更加便于调度员通过电话进行指导。 不过，由于医务人员应当已受过培训，所以仍然建议医务人员同时给予按压和通气。如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予胸外按压。,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,2010（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序
13、的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。 例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。,三、电击治疗,10指南已更新为包含有关为心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。这些数据基本上都仍然支持05指南中的建议。所以，并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。 强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。,除 颤,成人120-200J,单相360J,儿童2-4J/kg(
14、2J/kg-2005)或首剂2J/kg,后续至少4J/kg( 10J/kg, 成人最大量),除颤后立即按压,院内使用AED,2010（重新确认的2005版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,为儿童使用AED目前包括婴儿,2010（新）：如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED。
15、对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。,先给予电击与先进行心肺复苏,2010（重新确认的2005版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在医院和其他机构使用现场的 AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/除颤器。,在上述情况下，可以考虑进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行
16、心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,1次电击方案与3次电击程序,国际复苏联盟 (ILCOR) 在2010国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,电极位置,2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛
17、）。 将AED电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。,除颤 - 电极位置,默认电极:前-侧位,四个位置(前-侧/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同不要延迟除颤避开植入装置,心肺复苏技术和装置,到目前为止，尚未发现用于院外基础生命支持进行标准的传统（手动）心肺复苏时始终具有出色性能的装置； 而且除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。,2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏
18、和电击。 2005（旧）：过去未给出建议。,非专业施救者成人心肺复苏,在2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，对有关非专业施救者成人心肺复苏的主要问题及更改做了详细说明。,公众实施心肺复苏急救技能意愿分析,公众实施心肺复苏MMV和CC的意愿情况 项 目 陌生人 亲近人 人数 % 人数 % MMV n=1056 n=1057 愿 意 403 38.2 922 87.2 不愿意 363 38.4 74 7.0 不知道 290 27.4 61 5.8 C C n=1056 n=1052 愿 意 732 69.3 917 87.2 不愿意 210 19.9 66 6.3 不知道 114 10
19、.8 69 6.5,1. 建立了简化的通用成人基础生命支持流程（如图）；,2. 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进； 3. 从流程中去除了“一看、二听和三感觉”来判断呼吸；,4.继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。 5.更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压。
20、,6.按压速率应为每分钟至少100次（而不是每分钟“大约” 100次）。 7.成人按压幅度已从4至5厘米的范围更改为至少5厘米。 这些更改旨在简化非专业施救者的培训，仍然强调需要为心脏骤停患者尽快进行胸外按压。,Chest compression only,Center of chest,未经培训者仅为突然倒下的成人,胸外按压次数受胸外按压速率以及中断影响,复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。给予的按压次数受按压速率和按压比例（进行心肺复苏过程中实施按压的总时间）的共同影响； 提高按压速率和该比例将增加给予的按压总数，而降低按压速率或按压比例将减少给予的按压总数。 如果您
21、减少按压之间的任何中断的次数和时间长度，则按压比例会提高；而如果胸外按压之间的中断过多或过长，则会降低按压比例。,这与驾车旅行很相似。在驾车旅行时，一天行驶的里程数不仅受驾驶速度（旅行速度）影响，还受中途停留的次数和时间长度（旅行中的中断）影响。 在心肺复苏过程中，应该以适当速率（至少每分钟100次）和幅度进行有效按压，同时尽可能减少胸外按压中断的次数和持续时间。 高质量心肺复苏的其他要求还包括保证每次按压后胸廓回弹和避免过度通气。,高级心血管生命支持,主要问题及更改的总结：略。,新的环形流程图,Post cardiac arrest care,high quality CPR， high q
22、uality life!,初始目标,ROSC后优化心肺功能和脏器灌注ICU内多学科综合治疗治疗ACS和其他可逆病因,长期目标,提高预后功能（EEG/低温）,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010（新）：恢复循环后，要监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度94%。 假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。,由于氧合血红蛋白饱和度为100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差(PaO2)为大约8050
23、0mmHg之间的任意值，所以饱和度为100%时通常可以取消给予FiO2，前提是饱和度可以保持为94%。,急 救,美国心脏协会(AHA)和美国红十字会(ARC)再次联合制定了2010急救指南。2010美国心脏协会/和美国红十字会急救指南基于有关所选主题的工作表，由30家急救机构组成的国际急救学顾问团主持制定； 该过程与国际复苏联盟(ILCOR)心肺复苏与心血管急救及治疗建议使用的过程不同，而且不包含在ILCOR过程中。,主要问题及更改的总结,吸氧肾上腺素与过敏胸部不适时服用阿司匹林（新） 止血带和出血控制止血剂（新） 蛇咬伤水母蜇伤（新） 热急症,吸 氧：,2010（未更改2005版本的内容）：
24、对于呼吸短促或胸部不适，不建议将吸氧作为常规性的急救措施。 2010（新）：应该将吸氧作为潜水员减压性损伤的急救措施。,理 由：,在2005年，尚无证据证明将吸氧作为呼吸短促或胸部不适患者的急救措施的好处。 现在已发现了相关证据（2010年的新证据），可证明为潜水员减压性损伤患者吸氧可能有好处。,肾上腺素与过敏,2010（新）：2010 版本中的新增内容是建议在已给予肾上腺素但仍然存在过敏症状的情况下，急救操作者应寻求医疗援助，然后再尝试给予第二次剂量的肾上腺素。,胸部不适时服用阿司匹林（新）,2010（新）：鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统。 在等待急救人员到达的过程中，如果患
25、者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林。,止血带和出血控制,2010（未更改2005版本的内容）：因为止血带可能存在副作用而且很难正确使用，所以仅在直接压迫无效或无法直接压迫，而且急救者接受过正确使用止血带的培训时，才建议使用止血带控制肢体出血。,理 由：,在战场上已大量使用止血带控制出血，所以如果在适当环境下使用并进行适当的培训，则一定会起作用。 不过，目前尚无急救操作者使用止血带的研究数据。止血带引起的副作用包括缺血和肢体坏疽以及休克甚至死亡，这与使用止血带的时间有关，而且止血带的有效性部分地取决于止血带的类型。
26、 一般，专门设计的止血带比临时准备的止血带效果好。,止 血 剂,2010（新）：目前不建议将常规性地使用止血剂控制出血作为急救措施。 理由：虽然多种止血剂可以有效地控制出血，但不建议使用它们作为控制出血的急救方法，这是因为它们的有效性相差非常大，而且有可能引起副作用，包括因诱发血栓前状态造成组织受损并可能导致热力损伤。,蛇 咬 伤,2010（新）：在上肢使用压力在4070mmHg之间的压力固定带，在下肢使用压力在5570mmHg 之间的压力固定带，同时包扎整个被咬肢体，是降低淋巴流通速度、从而降低蛇毒扩散速度的安全有效方法。,2005（旧）：在2005年版本中，仅建议为有神经毒素的毒蛇咬伤患者
27、使用压力固定带降低毒素扩散速度。 理由：目前，已证明压力固定对于其他美国毒蛇的咬伤同样有效。,水母蜇伤,2010（新）：为消除毒素活性并防止进一步扩散，应尽快使用大量醋（4%6%的乙酸溶液）冲洗水母蜇伤处至少30秒。 去除刺细胞或使其失去活性后，应在条件允许时将水母蜇伤处浸泡在热水中以减轻疼痛。,理 由：,治疗水母蜇伤必须采取两个操作：防止刺细胞继续释放毒素和缓解疼痛。 已使用多种局部治疗，但通过研究文献资料发现，醋是使刺细胞失去活性的最有效物质。 而使用可忍受温度的热水浸泡大约20分钟是减轻疼痛的最有效方法。,热 急 症,2010（未更改2005版本的内容）：热痉挛的急救包括休息、降温和饮用
28、混合糖电解质混合液体，如果汁、牛奶或市售的混合糖电解质饮料。 拉伸、冰敷和按摩疼痛的肌肉也有帮助。,热衰竭必须采取积极治疗措施，让患者躺在凉爽地点、尽可能脱去患者的衣物、最好让患者浸泡在冷水中来降温，同时启动急救系统。 热射病需要由急救操作者给予急诊救治，包括输液治疗。 急救操作者不应该试图强迫重度中暑患者饮用液体。,理 由：,2010美国心脏协会/和美国红十字会急救指南按递增的严重程度将热急症分为三个类别：热痉挛、热衰竭以及最严重的热射病。 重度中暑的症状包括轻度中暑的症状，以及中枢神经系统病变的症状。因此，重度中暑需要给予急诊救治，包括输液治疗。,总 结,发表05指南之后，许多复苏系统和社区的记录显示，心脏骤停患者的存活率已提高。但是，由旁观者实施心肺复苏的心脏骤停患者数量仍然过少。 我们已了解到心肺复苏质量必须足够高，且患者需要由成员能够有效协作的有组织团队给予有效的心脏骤停后救治。,总 结（续）,培训和定期再培训都是提高复苏水平的关键。今年是 Kouvenhouven、Jude 和Knickerbocker发表成功进行胸外按压文章的第50周年； 我们必须都再次致力于促进旁观者实施心肺复苏，并提高所有心肺复苏和心脏骤停后救治的质量。,记住： 生命就在你我手中！,路漫漫兮,
