1、肺血栓栓塞症的诊治,VTE = PTE + DVT,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE),DVT脱落是肺栓塞主要原因,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,如何能够想到PTE的诊断？,善于从临床表现上发现PTE的征象症状体征掌握发生PTE的高危因素利用工具判断可能性症状、体征及危险因素的综合评价,善于从临床表现上发现PTE的征象,活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状注意与心绞痛的鉴别胸痛较常见胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛晕厥可为肺栓塞首发症状,怀疑肺栓塞时要看腿,制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心
2、力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病,掌握发生PTE的高危因素,创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中,抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤,PTE的危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性继发性: 后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征特发性: 原因不明复发率高，抗凝疗程长 潜在恶性肿瘤？,利用工具判断PTE临床可能性,评估量表Wells score, Geneva score可能性：高度可能、中度可能、低度
3、可能评分的作用对于缺乏临床经验者的较好的工具,DVT评分表,Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2,J Intern Med 1998; 243: 15-23,PTE评分表,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,如何在众多疾病中想到PTE?,冠状动脉供血不足急性心肌梗塞主动脉夹层支气管哮喘肺炎胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别,能否根据辅助检查诊断PTE？,辅助检查血气分析心电图胸部X线D-二聚体超声检查,除外诊断价值,部分确诊手段,心电图表现是一把双刃剑,胸部X线可提供有用的信息,血浆D-二聚体仅具
4、有除外诊断价值,D-二聚体的临床应用,D-二聚体应与临床评估联合使用D-二聚体的检测方法决定其价值初诊患者的排除诊断,超声检查可作为DVT的确诊手段,下肢静脉超声作为临床DVT患者的首选检查方法操作人员的经验和技术水平决定了诊断率操作手法：加压 不加压？全程 局部？,主肺动脉内血栓,右心室扩大，左室小,心脏超声可作为部分病人的确诊检查,如何确诊肺栓塞？,确诊手段核素肺通气灌注扫描 对于远端肺栓塞诊断价值更高CT肺动脉造影 发现段以上肺动脉内的血栓MRI 扫描时间长，不适用于危重患者肺动脉造影 有创性检查,CT肺动脉造影（CTPA）,被广泛应用，可以安排急诊检查直接显示血管内血栓形态、部位、大小
5、间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变判断右心功能状态及判断预后当排除PTE时可能做出其它的正确诊断CTPA的质量决定检查的准确性,无PTE确诊手段时如何处理？,D-二聚体+临床评估策略使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,下肢静脉超声减少对肺部影像学检查的需要疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查存在DVT，进行抗凝治疗无DVT，进一步进行PTE的影像诊断作为基层医院PTE处理策略的核心之一,无PTE确诊手段时如何处理？,如何识别高危PTE患者？,
6、PTE的临床分型大面积PTE（massive PTE）高危PTESBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTE超声心动图：右心室功能障碍出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE,急性PTE的治疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗大面积（高危）PTE的治疗手段抗凝治疗PET的基本治疗方法介入治疗外科手术,特殊状态下PTE的治疗方法,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗的禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证 2 周内的大手术
7、、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 个月内的缺血性脑卒中 10 天内的胃肠道出血 15 天内的严重创伤,难以控制的重度高血压 1 个月内的神经外科或眼科手术 血小板计数0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高,如何进行危险分层,如何判断无低血压的高危患者,存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据低血压发作休克指数（心率/收缩压）1存在呼吸窘迫（SaO28）存在中到重度右心室损害超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg生物标志物肌钙蛋白升高BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/ml,Circulation published online Mar
8、21, 2011;,PTE的溶栓治疗,如何选择溶栓治疗方案溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2012,妊娠期可以溶栓治疗,131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗,溶栓治疗时机的把握,急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实
9、施 ,溶栓时间窗14天左右。举例男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止行心肺复苏，2小时后溶栓治疗溶栓后循环、呼吸恢复,PTE的溶栓治疗方案,适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； 2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素,关于肺栓塞的溶栓剂量,低剂量与肝素,低剂量与 标准剂量,溶栓剂量的荟萃分析,结论：低剂量较标准剂量，大出血发生率显著降低，其他临
10、床事件无差异。,关于二次溶栓,男性，72岁呼吸困难7天，加重2小时入院查体：BP85/60mmHg,关于二次溶栓,溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善24小时复查CTPA,溶栓效果不佳时的考虑,溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题是急性肺栓塞吗?是肺血栓栓塞吗?是肺栓塞吗?,PTE的抗凝治疗,抗凝治疗的时机选择,？,PTE抗凝治疗策略,疑诊PTE的抗凝治疗临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果
11、过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）,ACCP Guideline. Chest 2012;141;e152S-e184S,抗凝治疗并发症,出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,*Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.,华法林：剂量问题,依据患者的反应(INR)采用个体化剂量不推荐使用大的负荷剂量*可能会增加出血的并发症不能更迅速地达到凝血标准对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg）,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗,PTE的抗凝治疗,特殊情况下的抗凝治疗合并恶性肿瘤初期36月LMWH治疗，后过渡到VKA长期抗凝合并妊娠VTE抗凝治疗期间怀孕，推荐至临产前使用LMWH抗凝治疗至少持续到产后6周，总治疗时间至少3个月,谢 谢！,
