1、室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍 3种实用的鉴别诊断方法。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察 SA（刺激信号至 A波）间期、HA 间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。电极放置及起搏输出设置：将 4极心
2、室标测电极（极间距为 10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的 A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方 1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽 2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表 QRS波形态和宽度，以及 SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。Nakagawa和 Jackman教授将希氏束旁起搏分为 9种类型。实际应用
3、中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下， 无论是否发生希氏束夺获，逆传的 HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）； 发生希氏束夺获前后，希氏束电极上 SA间期改变与 SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序和 SA间期无变化，若 HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图 1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生 SV间期的改
4、变，如果希氏束夺获前后 SV间期不一致，应测量相应电极上 VA间期，否则会引起误判。（2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序无变化，SA 间期延长，若心房最早激动部位的 VA间期一致，且 HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。（3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序无变化，SA 间期延长，若 SH间期的延长时间与 SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。（4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部 VA间期缩短或 VA融
5、合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和 HH间期的变化。2 心室 RS2刺激心室 RS2刺激是常用的鉴别 AVNRT和 AVRT的方法之一。心动过速发作时，在 R波后的一定时间内给予期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时，观察心房激动顺序及 AA间期的变化，判断心动过速的逆传途径。电极放置及起搏输出设置：将 4极心室电极置入右室心尖部或中间隔部，记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的 R波，若 R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的 RS2间期发放刺激脉冲；起搏输出以可以稳定夺获心室为准
6、。进行心室 RS2刺激时，首先测量心动过速时的 AA间期，初始 RS2间期等于或略长于 AA间期，然后以-5mm 的步长递减进行起搏。当观察到心室提前夺获且起搏信号落入 H波的不应期时停止起搏进行测量。常见的表现有：（1）希氏束不应期时，S 2刺激提前夺获心室后的 A波提前，S 2刺激前后的 AA间期短于心动过速时的 AA间期，提示存在旁路逆传（图 2）。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型 AVRT，若心房的激动顺序改变，则需考虑 AT或 AVNRT伴旁观旁道的可能。（2）希氏束不应期时，S 2刺激前后提前夺获心室后的 A波激动顺序和 AA间期均不发生改变，则可排除旁道逆传和
7、AVRT，心动过速考虑为 AVNRT或 AT。此时为鉴别 AVNRT和 AT，可继续缩短 RS2的联律间期，将 H波提前时，观察心房的激动顺序，如果激动顺序不发生改变，则 AVNRT的可能性大。进一步缩短 RS2联律间期，有时可终止心动过速，终止时仅有 V波，无逆传 A波时，可排除 AT。3 心室拖带起搏AVNRT与 AVRT的发生机制中，参与的心脏传导系统组成不同，AVNRT 为房室结和局部心房组成的小折返环，而 AVRT为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌组成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中，距离折返环的距离差异不同，AVRT时基底部与心尖部均接近折返环路，而
8、 AVNRT时心室基底部距离折返环较远，而心尖部距离折返环较近。基于此，心动过速时，分别在基底部和心尖部进行拖带，其 PPI-TCL（起搏后间期-心动过速周长）的差值不同，AVNRT 时，基底部 PPI-TCL与心尖部 PPI-TCL的差值大于 30ms，而 AVRT时这一差值则小于 30ms，据此可进行 AVNRT和 AVRT的鉴别。需要注意的是，少数情况下，房室结附近起源的 AT与 AVNRT用此方法较难鉴别，此时需要注意的是拖带时的心房激动顺序，如果激动顺序与心动过速时一致，则 AVNRT的可能性较大，否则需考虑 AT的可能。电极放置及起搏输出设置：将 2跟 4极心室电极分别置入右室心尖
9、部和右室基底部（记录到希氏束电位后再往前方推送，避免紧邻希氏束造成希氏束夺获）； 起搏输出以可以稳定进行心室拖带为准。图 1右图为窦律，左图第一个希氏束旁刺激同时夺获心室和希氏束，SH 10ms，希氏束近端SA 80ms，冠状窦近端 SA 95ms；第二个刺激仅夺获心室，未夺获希氏束，SH 60ms，相应的希氏束近端和冠状窦近端 SA均与前一刺激相同，考虑经旁道逆传。RAA 右房电极，HB p-d希氏束近端-远端电极，CS 6-2冠状窦近端-远端电极，RV PH希氏束旁电极。（引自 Nakagawa、Jackman）图 2窄 QRS波心动过速，AA 间期 270ms，希氏束电极 A波最提前，R
10、S 2起搏时，希氏束处于不应期，心尖部 V波前 23ms，相应心房 A波提前 23ms，希氏束与冠状窦电极上 A波激动顺序未发生变化，提示旁道逆传。（HIS：希氏束电极；CS： 冠状窦电极；RVA：右室电极 ）室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄 QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽 QRS波群心动过速，它主要指房速（AT） 、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT） 。射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽
11、丝拔茧，作出最终诊断。下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。第一步：理解正常心脏激动顺序以及 SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。AT 多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT 为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径前传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT 为
12、大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。 年龄、性格以及临床表现对 SVT判断有点帮助。一般来说，性格比较敏感的女性 AVNRT可能性大一点，而很发病很年轻 AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。突发突止是 AVNRT与 AVRT的特点，但必须强调的是很多 AVNRT与 AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。心电图是我们诊断 SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。心电图如果出现
13、 AV分离，即 P波多于 QRS波，基本上就排除了 AVRT，AT 可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行 P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益） 。如果 RP间期大于70ms,则 AVRT可能性较大；发作时 II、III、aVF S 波加深，V1导联假 r波，则 AVNRT可能性较大。但心电图并不能完全诊断 SVT，最终明确需进行心内电生理检查。第三步：心内电生理检查，通过抽丝拔茧，最终明确室上速。在进行心内电生理检查前，必须了解各种刺激方案、刺激部位以及心动过速对刺激的反应，才能理解各种鉴别方案；在使用每一种鉴别方案时，必须了解其机制
14、以及存在的优缺点。首先我们先行常规电生理检查，能够明确绝大多数 SVT。对于绝大多数旁道，其电生理特性为全或无传导；对于房室结双径路，其电生理特性为跳跃式传导，部分情况下需异丙肾上腺素激发下显现，但我们必须有一个概念，少部分房室结双径路和房室旁道并不参与心动过速，而只是一个旁观者。 一般情况下，常规进行逆行心室刺激，如果 S1S1400msVA呈现非1：1传导，则旁道存在的可能性较小；如果 S1S1400ms呈现1:1传导，同时观察 CS 近端至远端 A波激动顺序，则行 S1S1300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激,观察呈现全或无还是存在跳跃现象并进行诱发；然后进行心房程序
15、刺激，了解有无前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃、折返并诱发出心动过速，则考虑诊断为 AVNRT。同进观察发作时心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑 AT;因为 AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVNRT 最早激动点在瓣环心房侧。第二步，对于常规电生理检查不能明确诊断的 SVT，我们就需要进行各种鉴别方案，但鉴别之前首先放置希氏束电极，可以是消融电极，也可是标测电极，放置希氏束电极必须了解两个问题：希氏束电极 H波记录以及 SVT发作时如何判断 H波。 对于 SVT来说，最难鉴别是不典型 AVNRT、间隔部旁道以及窦口和间隔部房速。目前主要有几种方案。
16、第一种方案是 JACKMAN实验室提出，在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发 RS2） ，如果 H波不提前，但能提前波，并且心动激动顺序相同，考虑 AVRT；如果心房激动顺序不同，则存在旁道，但是旁观者。不能提前 A波，考虑 AVNRT和 AT，然后在希氏束离开不应期后发放一个心室刺激（早发 RS2）,如果能提前 H波，同时心房 A波提前且心房激动顺序相同，则考虑 AVNRT；如果 H波提前而 A波不提前，则考虑 AT，但此方案最大问题是H波辨认，因为如果窦律记录的 H波较小，在心动过速发作时不易辨认。第二种方案是给予 ATP注射，阻断房室结，如果阻断房室结后心动过速仍存在或最后心动过速终止于
17、 A波，则诊断为房速，但此方案敏感性太差。第三种方案是心动过速发作时心室起搏，很多鉴别方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大问题是心动过速发作时心室起搏并不能拖带心动过速而是直接终止心动过速导致无法分析。第一种是方案窦律下进行心室不同部位起搏，比较右室基底部起搏与心尖部起搏 VA间期，当存在旁道时，因基底部离瓣环较进，离旁道心室插入点较心尖部近，故 VA间期短；而 AVNRT和 AT时，其逆传经希浦系统、右束支、希氏束、房室结，而心尖部心室激动较基底部心室激动较快传导至右束支，故 VA间期延长。第二种是以小于心动过速周长进行心室起搏，停止起搏在心动过速继续前出现 V-A-V反应，考虑 AVRT
18、和 AVNRT，如查出现 V-A-A-V反应，考虑 AT，但存在问题是要能鉴别伪 V-A-A-V反应。第三种是进行心室拖带，如果拖带后回归周期（PPI）与心动过速周长（TCL）差值大于 115ms,则考虑 AVNRT，小于115ms,则考虑 AVRT，这是因为心室是 AVRT折返环路之一，而对 AVNRT来说，心室远离折返环路，其回归周期长于 AVRT，其缺点是拖带成功可能性并不是太高。第四种是进行心室起搏，比较心室起搏 VA间期和心动过速 VA间期，如差值小于85ms 则考虑 AVRT，大于85ms 则考虑 AVNRT，这是因为 AVRT不管是心室起搏还是心动过速发作，其激动均是心室激动后经
19、旁道传导至心房，而 AVNRT则不同，心室起搏时心室激动经左、右束支传导至希氏束、房室结然后至心房，而心动过速发作时心房、心室同时激动。同样地，我们也可在心动过速发作时在不同心房部位（高右房、冠状窦口）以短于心动过速周长20ms 进行起搏，起搏终止后不同部位第一个 VA间期差值大于14ms 则考虑 AT，小于14ms 则考虑 AVNRT和 AVRT，缺点也是同样可能终止心动过速。第四种方案是进行旁希氏束起搏，将希氏束近端电极用于记录希氏束电图，远端电极用于起搏，当希氏束失夺获时 SA间期不变考虑 AVRT，SA 间期延长考虑 AVNRT和 AT。最后我们要能敏锐观察心动过速发作时的一些电生理特
20、征。A-A 间期继之于 H-H 间期，考虑 AVNRT；V-V 间期继之于 AA间期考虑 AT；SVT 发作时 VA出现分离或不固定考虑 AT，但不能排除 AVNRT；出现束支传导阻滞，VA 间期延长30ms 考虑同侧游离壁旁道；心室起搏诱发 SVT则房速的可能性较小；心动过速自发终止于 A波，则排除 AT。总之，利用上述手段，我们可能诊断绝大多数 SVT，但是当合并多种 SVT时，我们采取阶梯法，确定一种，消融一种；消融一种成功后继续进行电生理检查，最终明确所有 SVT诊断。室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法(2014-07-14 00:34:43)标签：股票分类：文献房室结
21、折返性心动过速（AVNRT） ，房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察 SA（刺激信号至 A波）间期、HA 间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm 或更短）置于右室流出道后，回
22、撤至近端电极记录到清晰的 A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低） ，观察体表 QRS波形态和宽度，以及 SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。Nakagawa和 Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种
23、类型。首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下， 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起） ； 发生希氏束夺获前后，希氏束电极上 SA间期改变与 SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。（1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序和 SA间期无变化，若 HA间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1） ，无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生 SV间期的改变，如果希氏束夺获前后 SV间期不一致，应测量相应电极上 VA
24、间期，否则会引起误判。（2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序无变化，SA 间期延长，若心房最早激动部位的 VA间期一致，且 HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。（3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传 A波激动顺序无变化，SA 间期延长，若 SH间期的延长时间与 SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等） ，则提示无旁路。（4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部 VA间期缩短或 VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也
25、可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和 HH间期的变化。2 心室 RS2刺激心室 RS2刺激是常用的鉴别 AVNRT和 AVRT的方法之一。心动过速发作时，在 R波后的一定时间内给予期前刺激，并逐渐缩短联律间期，当刺激落在希氏束不应期时，观察心房激动顺序及 AA间期的变化，判断心动过速的逆传途径。电极放置及起搏输出设置：将4极心室电极置入右室心尖部或中间隔部，记录到振幅较大且刺激仪能有效感知的 R波，若 R波过小会因感知不良使刺激仪不能按设定的 RS2间期发放刺激脉冲；起搏输出以可以稳定夺获心室为准。进行心室 RS2刺激时，首先测量心动过速时的 AA间期，初始
26、 RS2间期等于或略长于 AA间期，然后以-5mm 的步长递减进行起搏。当观察到心室提前夺获且起搏信号落入 H波的不应期时停止起搏进行测量。常见的表现有：（1）希氏束不应期时，S 2刺激提前夺获心室后的 A波提前，S 2刺激前后的 AA间期短于心动过速时的 AA间期，提示存在旁路逆传（图2） 。此时若心房的激动顺序不变，则考虑为旁道逆传的顺向型 AVRT，若心房的激动顺序改变，则需考虑 AT或 AVNRT伴旁观旁道的可能。（2）希氏束不应期时，S 2刺激前后提前夺获心室后的 A波激动顺序和 AA间期均不发生改变，则可排除旁道逆传和 AVRT，心动过速考虑为 AVNRT或 AT。此时为鉴别 AV
27、NRT和 AT，可继续缩短 RS2的联律间期，将 H波提前时，观察心房的激动顺序，如果激动顺序不发生改变，则 AVNRT的可能性大。进一步缩短 RS2联律间期，有时可终止心动过速，终止时仅有 V波，无逆传 A波时，可排除 AT。3 心室拖带起搏AVNRT与 AVRT的发生机制中，参与的心脏传导系统组成不同，AVNRT 为房室结和局部心房组成的小折返环，而 AVRT为心房、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维、心室肌组成的大折返环。心室基底部和心尖部在两种心动过速中，距离折返环的距离差异不同，AVRT时基底部与心尖部均接近折返环路，而 AVNRT时心室基底部距离折返环较远，而心尖部距离折返环较近
28、。基于此，心动过速时，分别在基底部和心尖部进行拖带，其 PPI-TCL（起搏后间期-心动过速周长）的差值不同，AVNRT 时，基底部 PPI-TCL与心尖部 PPI-TCL的差值大于30ms，而 AVRT时这一差值则小于30ms，据此可进行 AVNRT和 AVRT的鉴别。需要注意的是，少数情况下，房室结附近起源的 AT与 AVNRT用此方法较难鉴别，此时需要注意的是拖带时的心房激动顺序，如果激动顺序与心动过速时一致，则 AVNRT的可能性较大，否则需考虑 AT的可能。电极放置及起搏输出设置：将2跟4极心室电极分别置入右室心尖部和右室基底部（记录到希氏束电位后再往前方推送，避免紧邻希氏束造成希氏
29、束夺获） ；起搏输出以可以稳定进行心室拖带为准。图1右图为窦律，左图第一个希氏束旁刺激同时夺获心室和希氏束，SH 10ms，希氏束近端 SA 80ms，冠状窦近端 SA 95ms；第二个刺激仅夺获心室，未夺获希氏束，SH 60ms，相应的希氏束近端和冠状窦近端 SA均与前一刺激相同，考虑经旁道逆传。RAA 右房电极，HB p-d希氏束近端-远端电极，CS 6-2冠状窦近端-远端电极，RV PH希氏束旁电极。 （引自Nakagawa、Jackman）图2窄 QRS波心动过速，AA 间期270ms，希氏束电极 A波最提前，RS 2起搏时，希氏束处于不应期，心尖部 V波前23ms，相应心房 A波提前23ms，希氏束与冠状窦电极上 A波激动顺序未发生变化，提示旁道逆传。 （HIS：希氏束电极；CS：冠状窦电极；RVA：右室电极 ）
