1、个案式护理查房11床 李满荣直肠癌术后复发、肺转移IV期,患者2014年行直肠癌手术，今年5月因“下腹胀痛不适”到医院就诊，考虑肠梗阻，对症处理后症状缓解。,6.7出现阵发性腹痛，有腹泻，10余次/天，未予以特殊处理。6.8晚间腹痛加重6.9门诊拟“直肠癌术后复发伴肺转移”将患者收入院，病程中患者饮食睡眠差。,入院评估T37.8 P85次/分 R20次/分， BP90/60mmHg 身高150cm 体重40kg6.9患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞痛，发热，最高T38.7， 有恶心、呕吐，肛门排出少量水样便。,6.10患者肛门停止排气，全腹有压痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻，医嘱下一级护理，病重，
2、禁食胃肠减压，肛管置入辅助排便排气，加强补液支持、抗炎治疗。6.10 ADL30分 Braden14分,6.14患者腹痛较前缓解，无腹胀，肛管自行脱出，肛门有排便、排气，无恶心呕吐,主要检查及阳性体征,血常规 白细胞1.59*109/L 中性粒细胞1.2*109/L血红蛋白87g/L 血小板98*109/L生化白蛋白36.9g/L,主要检查及阳性体征,立位腹部平片示 左腹部可见弓形扩张肠圈，可见散在小液平，提示肠梗阻。CT示 直肠癌术后，吻合口上方团状灶，考虑复发可能伴不全性肠梗阻可能,饮食 禁食心理状态 紧张、焦虑，积极配合医护人员治疗,治疗,胃肠减压，肛管置入排气排便营养治疗：果糖、平衡液
3、能量合剂、氨基酸、脂肪乳消炎：左氧、地塞米松抑制腺体分泌：奥曲肽液体石蜡鼻饲,现有的护理问题及措施,腹痛 与肠蠕动增强有关预期目标：疼痛缓解护理措施（1）评估病人疼痛的性质程度 （2）关心体贴病人，并耐心向病人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和治疗方法。,（3）禁饮食，如病情好转，梗阻缓解后12小时可试进食少量流质，但忌甜食喝牛奶，以免胀气（4）遵医嘱给予解痉止痛剂 （5）遵医嘱使用抗生素，控制感染,（6）观察病人腹痛情况、生命体征及腹部体征，凡出现绞窄性肠梗阻临床表现的，应及时通知医生，准备手术治疗。效果评价：腹痛腹胀缓解,体温过高 与腹腔炎症及白细胞下降有关预期目标 体温在正常范围护理措施（1）
4、观察病人体温变化，每4小时测量体温或根据病情变化随时监测，并做好记录。（2）给予物理降温,（3）遵医嘱给予静脉补充水分，必要时给予消炎药。（4）严密观察病人的生命体征及病情效果评价：体温恢复正常,营养失调 与禁食、肿瘤的消耗有关预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，体重增加护理措施（1）禁食期间遵医嘱静脉补充水分和营养，继续保持有效的胃肠减压。,（2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管。拔管后当日给少量饮水，第二天给予流质饮食，第五日给予半流质。（3）饮食宜营养丰富、易于消化，禁生硬刺激性食物。效果评价 机体营养未改善,体液不足 与摄入减少（禁食）丢失过多（发热、呕吐、胃肠减压）预
5、期目标 体液不足得到及时纠正护理措施（1）遵医嘱给予静脉补液（2）记录24小时出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量等。（4）严密观察病情及体液平衡情况（5）遵医嘱给予止吐药。预期目标 维持正常体液平衡,睡眠型态紊乱 与腹痛腹胀有关（1）评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施（2）鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节,（3）保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全（4）减少白天的睡眠时间和次数,（5）遵医嘱给予解痉止痛药（6）提供临睡前的舒适措施（7）必要遵医嘱给药（8）观察病人睡眠时间和质量预期目标：睡眠欠佳缓解,
6、活动无耐力 与血象的改变、病情有关预期目标 病人能耐受一般活动，活动能力达到或接近正常水平护理措施（1）评估病人生活水平，红细胞和血红蛋白的计数（2）向病人解释取得谅解，与病人共同制定日常活动计划,（3）病情好转后逐步增加活动量（4）静脉补充营养效果评价 病人进行适量活动时无不适,知识缺乏 缺乏有关的护理知识预期目标 病人能说出需要注意的问题护理措施（1）主动向病人讲解治疗期间可能出现的情况，让病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗,（2）以多种形式向患者讲解疾病的相关知识（3）做好健康宣教，鼓励病人及家属提出有关问题，耐心给予解释和说明,（4）注意肛门是否排气，若常蠕动恢复正常可拔出胃管、肛
7、管，给流质饮食（5）鼓励病人多翻身，以利肠功能恢复，须注意妥善固定导管。效果评价 病人及家属了解导管的固定和注意事项,自理能力缺陷 与禁食、病情进展引起的乏力有关预期目标：加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处经常巡视病人，以满足患者所需效果评价；,腹泻 与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关 预期目标 病人排便次数减少，大便形成恢复正常护理措施 （1）评估并记录大便的次数，性状，颜色，量，气味及有无脱水（2）卧床休息避免紧张（3）保持肛门清洁干燥效果评价：排便次数减少,恐惧 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关预期目标 病人的恐惧减轻或消失，情绪稳定（1）评估：评估病人
8、有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 （2）加强沟通：建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病,（3）心理与社会支持介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员和朋友看望病人效果评价 保持良好的情绪,自我形象的紊乱 与留置胃管、肛管有关预期目标 病人能正确面对形象改变的现实鼓励病人表达影响自我形象的原因及其对人际交往的忧虑，评估病人情绪，指导病人正确认识当前的现象解释插管的原因，消除顾虑，肠梗阻缓解后，会拔除导管增加病人自信心效果评价 能正确对待自我形象改变的事实，保持正常人际交往,潜在的并发症及护理措施,失
9、血性休克、感染性休克 与腹腔内出血、空腔脏器穿孔、感染等病变的程度加重有关（1）严密观察病情变化：a 定时观察腹部症状和体征变化，如腹疼的部位，范围，性质和程度。b腹部检查如发现腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化；c 动态观察实验室检查的结果；d 记录液体出入量。,（2）全身情况良好或病情允许时，宜取半卧位。（3）一般病人入院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情严重者必须严格禁饮食。,（4）根据病情的需要或医嘱施行胃肠减压；急性肠梗阻，胃肠道穿孔和急性胰腺炎必须做肠胃减压，并保持有效引流。（5）建立畅通的静脉输液通道，必要时输血或血浆等，防止休克，纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，加强营养支持。,（6
10、）遵医嘱使用抗生素和甲硝唑，预防，控制感染。注意给药浓度，时间，途径及配伍禁忌等。,（7）及时做好术前准备，如药物过敏试验，配血，备皮，常规实验室检查及器官功能检查等，以备急诊手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。,(8)病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑手术处理；a全身情况不良或发生休克；b腹膜刺激征明显；c有明显内出血表现；d经短期非手术治疗病情未见好转反而恶化。,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、禁食引起的消瘦有关定时翻身、减压促进局部的血液循环保持床单元平整、清洁、干燥，同时也要保持患者皮肤清洁正确使用便器加
11、强营养支持,有胃肠减压管有效能降低的可能 与有影响引流管不畅的因素存在有关护理措施（1）插鼻胃管位置及深度应合适，并妥善固定，避免翻身及活动时胃管扭曲受压或脱出。,（2）连续肠胃减压器前要检查减压装置有无漏气，及时调整好负压，随时检查负压有效性。（3）保持肠胃减压管的畅通，要经常挤压胃管，以防堵塞，使胃内消化液，血液能通畅引流排出，减轻腹胀，以利于吻合口的愈合,（4）为提高引流效果，病人应取半卧位（5）密切观察引流管的量，性质，流出状态，并于记录，如有异常及时报告医师处理,有导管滑脱的危险 与为妥善固定导管有关护理措施在保障引流通畅的前提下，实施导管有效的固定加强对病人及家属进行引流管的目的、
12、意义、护理知识宣教固定导管时松紧适宜，防止病人翻身导致导管脱落,预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关加强心理支持，减轻悲哀在病人悲痛时，尊重病人，表示同情与理解，并让家属了解发泄的重要性与家属共同讨论并制定计划照顾病人的措施，鼓励家属与病人多沟通交流通过 各种心理护理措施，促进病人的适应性反应,有受伤的危险 与禁食引起的乏力有关环境合适的衣裤、鞋卧床时拉好床栏及家属陪伴知识宣教,坠积性肺炎与感染、体质虚弱、长期卧床有关翻身拍背清洁空气湿化气道吸痰保暖健康教育,下肢静脉栓塞 与长期卧床、疾病本身有关主动关心病人绝对卧床12周，抬高下肢1530，有利静脉回流，减轻肿胀，严禁按摩，避免血栓脱落，避免剧烈活动每日测量患肢周径并记录，观察患者血供、肤色定时检测血浆凝血酶，遵医嘱用药,
