儿科操作规程.ppt

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1、儿科技能操作规程,目 录一、身材的增长测量二、体重测量三、头围测量四、胸围测量五、上臂围的增长六、皮下脂肪七、骨骼八、牙齿,九、儿科血压测定方法十、儿童心脏查体十一、儿童肺部查体十二、儿科腹部查体十三、新生儿经口气管插管术十四、新生儿窒息复苏十五、新生儿腰椎穿刺术十六、骨髓穿刺术胫骨穿刺法十七、加压泵雾化吸入疗法十八、给 氧 疗 法,一、身材的增长测量(一)不同年龄身高(长)测量1、定义:身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确,应仰卧测量,称为身长。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少1-2厘米。,2、测量方法:(1)新生儿:仰卧于测量床上,头置量尺0刻度侧,下肢

2、伸直,将卡尺置于新生儿足底,读刻尺数为该新生儿身长。(2)婴幼儿:仰卧位测量身长。(3)学龄前及学龄儿童:呈自然站立姿态背对带有量尺的墙壁,头枕部、臀部、足跟与墙壁拉触。目视前方,手自然下垂,读量尺数值。,3、正常儿童身高估计公式: 年龄:12个月:身高75cm 2-12岁:年龄(岁)7+75cm,(二)坐高(顶臀长)1、定义:是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量值称为顶臀长。2、测量方法:小儿坐在床上,测头顶至坐骨结节的长度。3、意义:坐高增长代表头颅与脊柱的生长。,(三)指距1、定义:是两上肢水平伸展时两中指尖的距离。2、测量方法:垂直站立,双手向两侧伸展,测量双食指尖之间的长度

3、3、意义:代表上肢长骨的生长。,二、体重测量1、定义:体重为各器官、系统、体液的总重量。2、测量方法:(1)磅秤法:将新生儿置于磅秤之上,测量其重量。如穿衣物时,可秤衣物重量,总重量减去衣物重量等于新生儿体重。(2)坐秤法:67个月以后的小儿如果能坐,可坐在磅秤的座凳上进行测量。(3)站立测量法:1岁以后小儿如果能站,令其站于体重计上,在其排去大小便后及空腹的情况下进行,测量后减去衣服的重量即是。,3、正常儿童体重估计公式: 12个月:10kg 1-12岁:年龄(岁)2+8kg,三、头围测量1、定义:头围的增长与脑和颅骨的生长发育有关。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。2、测量方法:将

4、皮尺置于一侧眉弓,绕枕骨突隆一周,测量其长度。,3、正常值:出生时头围平均33-34cm, 1岁时头围约为46cm,2岁时头围约48cm,215岁头围仅增加67cm。4、意义:头围X-2SD常提示脑发育不良的可能,X-3SD以上常提示脑发育不良;头围增长过速往往提示脑积水。,四、胸围测量1、定义:代表肺与胸廓的生长。2、测量方法:将皮尺置于小儿平脐胸骨处,绕胸一周,测量其长度。3、正常值:出生时胸围32cm,1岁左右胸围约等于头围,1岁到青春前期胸围应大于头围(约为头围+年龄-1cm)。,五、上臂围的增长1、定义:上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。2、测量方法:将皮尺置于左侧肱骨上2

5、/3处,绕上臂一周,测量长度。3、正常值:13.5cm为营养良好;12.513.5cm为营养中等,12.5cm为营养不良。4、意义: 1岁以内上臂围增长迅速,1-5岁增长缓慢,约12cm。因此,在无条件测量体重和身高的场合,可用测量左上臂围来筛查15岁小儿的营养状况。,六、皮下脂肪1、定义:通过测量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、测量方法:(1)腹部皮下脂肪;1)部位:右侧乳线上平脐部的皮下脂肪;2)方法:检查者以拇指、食指在小儿皮肤相距3cm捏起皮肤及皮下脂肪,用卡尺读取其测量值。(2)背部皮下脂肪:在肩胛下角下稍偏外侧边,皮折自下侧至上中方向,与脊柱约成45度角。3、意义:评价营养不良程度。,

6、七、骨骼(一)头颅骨:前囟1、定义:由两额骨与两顶骨形成的菱形。2、测量方法:前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。写成1.51.5cm3、正常值:出生时约为12cm,6月龄左右逐渐骨化变小,最迟于1.5岁闭合。4、意义:(1)前囟小或关闭早:脑发育不良;(2)前囟闭合延迟:甲状腺功能低下;(3)前囟饱满:颅内压增高;(4)前囟凹陷:脱水。,(二)骨龄1、定义:用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化,并将其标准化即为骨龄。2、测定方法:年长儿摄左手及腕部X线骨片。,3、正常值:(1)出现次序: 3个月:头状骨、钩骨; 1岁:下桡骨骺; 22.5岁:三角骨; 3

7、岁:月骨 3.55岁:多角骨; 56岁:舟骨 67岁:下尺骨 910岁:豆状骨(2)骨龄应出的数目:19岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1,10岁时出全。,4、意义:具体评价骨龄时应对照图谱。骨龄落后:甲状腺功能低下症、生长激素缺乏;骨龄超前:真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。,八、牙齿1、乳牙2、乳牙萌出顺序:3、正常值:生后410个月乳牙开始萌出,12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。4、意义:牙齿生长异常时可见外胚生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能低下等疾病。,九、儿科血压测定方法1、测量方法:(1)测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带,袖带的宽度通常应为上臂长度的1/22/3。袖

8、带过宽时测得的血压值较实际值偏低,过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪。,(2)测量时患婴仰卧位,将气带包裹于腕部(或踝部)以上,然后用加压绑带从肢体远端指(趾)尖向上,连续包裹至气带处,打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上,将压力绑带去除,只见手或足的皮肤泛白,然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气,当气带远端手(或足)的皮肤刚出现潮红时,即为平均压;若有严重贫血、水肿及明显低温,则可影响观察结果。,2、正常值:(1)收缩压(mmHg)=80+(年龄2);舒张压应为收缩压的2/3。(2)mmHg与kPa的换算为:mmHg测定值7.5=kPa。,十、儿童心脏查体1、望诊:

9、正常小儿心尖博动范围在23cm之内。2、触诊:有无震颤。3、叩诊:(1)方法:叩左界时从心尖博动点左侧起向右叩,听到浊音改变即为左界,记录为第几肋间左乳线外或内几厘米;叩右界时先叩出肝浊音界,然后在其上一肋间自右向左叩,有浊音改变时即为右界,以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。(2)3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左界。,4、听诊:(1)小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等;(2)随着年龄增长,心尖部第一心音较第二心音响,而心底部第二心音超过第一心音。(3)小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响。(4)有时可出现吸气性第二心音分裂;(5)学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收

10、缩期杂音或窦性心律不齐。,十一、儿童肺部查体各年龄小儿呼吸、脉搏如下(次数/分),十二、儿科腹部查体正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及,67岁后不应在肋下触及。小婴幼儿偶可触及脾脏边缘。,十三、新生儿经口气管插管术(一)气管插管的指征:有羊水胎粪吸入需要洗净者;重度窒息需要较长时间加压给氧人工呼吸或是低出生体重儿;应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张或者仍然紫绀者;需要气管内给药者;拟诊膈疝者。,(二)器具:新生儿喉镜、气管插管、吸痰管、其规格依体重而异,见表尚有可弯曲的钝头金属管芯、可调节压力的吸引器、复苏囊、面罩(适合足月儿、早产儿、极低体重儿3种规格)、剪刀、弹力胶布、胶布条、听诊器。,(三

11、)操作步骤:1、在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。抽空胃液,清洗咽部。2、用复苏囊面罩加压给氧1分钟(有吸入时除外)。3、将患儿头部置于正中位置,颈后垫以棉布卷,使头略向后仰。4、术者立于患儿头侧,以左手拇、食、中3指持喉镜,余两指固定患儿下颌部,喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧,进到会厌软骨谷处使镜片尖略向上翘,以暴露声门,如以左手小指从颈外按压喉部,更有助于暴露声门。如有粘液,可以吸出。,5、右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管,插入深度可按下述方法掌握:插管前端2cm左右有一圈黑线,示进入声门的深度,可在喉镜直视下将管插入声门至黑线处止;管身有刻度标记,体重123kg患儿插入深度至

12、唇分别为789cm。抽出喉镜,用手固定插管,接上复苏囊,进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部腋下,如两侧通气声音相等胸廓起伏一致,心率回升,面色转红,示插管正确。可用胶布条绕管一周,分别贴上唇固定。如复苏囊通气时不见胸廓起伏,听诊两侧通气音微弱,心率不见回升,面色不见转红,可能插入过浅或误入食道,须作喉镜检查,调整深度或重插,如右侧呼吸音强于左侧,示插入过深,应稍退出,直至两侧通气音相等。,6、整个操作应轻柔、迅速,避免机械损伤,从插入喉镜到完成插管要求15秒钟内完成。如操作过程中患儿出现紫绀、心率减慢,应暂停操作,先用复苏囊面罩加压给氧,直至面色转红、心率回升后再行插管。7、插管完毕,用胶

13、布条固定。接上复苏囊和人工呼吸器,即可进行人工辅助通气。,十四、新生儿窒息复苏复苏步骤和程序 (一)最初复苏步骤(要求在生后1520秒内完成):1、保暖:新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上,设置腹壁温度为365;2、减少散热:用温热干毛巾揩干头部及全身;3、摆好体位:肩部以布卷垫高23cm,使颈部轻微伸仰;4、清理呼吸道:立即吸净口、咽和鼻腔的粘液,应先吸口腔,后吸鼻腔,吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪,应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔;肩娩出后、第一次呼吸前,应气管插管吸净气道内的胎粪;5、触觉刺激:经上述处理后婴儿仍无呼吸,可拍打足底12次,或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。,

14、(二)建立呼吸:1、触觉刺激后如出现正常呼吸,再评估心率,如心率100次份,再评估肤色,如红润或仅手足青紫可观察。2、如无规律呼吸或心率100次分,出现自主呼吸可评估肤色,吸氧或观察;4、如无规律性呼吸或心率100次分,需进行气管插管正压通气。,(三)维持正常循环:如气管插管正压通气30秒后,心率60次分或心率在6080次/分不再增加,应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下13处,频率为100120次/分(每按压3次,正压通气1次),按压深度为23cm,或胸廓前后径的一半。,(四)药物治疗:1、肾上腺素:经胸外心脏按压30秒后,心率仍510分钟)。,4、多巴胺或多巴酚丁胺:有循环

15、不良者可加用,为520g(kgmin),静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关,小剂量(5ug/ min)有扩张周围小血管、降低小血管阻力,尤其对肾血管作用最明显。中剂量(510ug/ (kgmin)轻微影响血管肌肉的收缩,增加心搏出量。大剂量(1020ug(kgmin)使血管收缩,有升压作用。使用时应从小剂量开始,根据病情逐渐增加剂量,最大不超过20ug/(kgmin)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物,能增强心脏的收缩力、增加心搏出量,但不增快心率,不影响周围血管的扩张和收缩。,5、纳洛酮(naloxone):用于其母产前46小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时,每次01mgkg,静脉或

16、气管内注入,间隔051小时可重复12次。,(五)复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重,需转运到NICU治疗,转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。,十五、新生儿腰椎穿刺术(一)适应症怀疑败血症化脓性脑膜炎时,或有不明原因的惊厥时,可用此术取脑脊液检查,以助诊断。(二)禁忌症穿刺部位皮肤有感染或脊柱有畸形者。,(三)器具新生儿腰穿包(如无腰穿针,可用5ml注射器和6号半针头或头皮针代替)、常规消毒用品、胶布条、纱布块。(四)操作步骤1、患儿侧卧,由助手双手在肩部和臀部固定患儿,使腰椎段尽可能弯曲(注意:勿弯曲患儿颈部,以

17、免妨碍呼吸)。2、术者戴消毒口罩手套,局部常规消毒,铺以消毒巾。3、在脊柱中线第4 5或34腰椎间隙进针,方向指向脐部缓慢推进,通常早产儿进针约0.50.7cm,足月儿1cm可达蛛网膜下腔,进入蛛网膜下腔时有轻微的落空感。进针过程应不时抽出针芯或将注射器轻轻抽吸,观察有无脑脊液流出;以免刺入过深伤及椎前静脉丛。,4、收取脑脊液,立刻观察颜色和混浊度,将脑脊液分别装入34支试管中,每管0.51ml。(第1管做细胞计数及分类,并离心取沉淀涂片做革兰氏染色和瑞氏染色;第2管做培养及药敏试验;第3管做生化检查;第4管做其他必要的试验)。5、拔针后,重新消毒,以纱布块覆盖胶布固定。,十六、骨髓穿刺术胫骨

18、穿刺法(一)适应人群新生儿和三个月以下的婴儿(二)穿刺部位胫骨前内侧面相当于胫骨粗隆水平下1cm的前内侧。,(三)操作步骤1、术者戴消毒口罩手套,局部常规消毒,铺以消毒巾。2、2%利多卡因作局部浸润麻醉。3、由助手固定患儿下肢,术者右手持骨穿针进入皮肤时与骨干长径成60角,稍用压力并作轻度旋转,使针穿过骨膜,针达骨髓腔时,即有阻力减低的感觉,固定骨穿针不使摇动。4、拔出针芯,用510ml无菌干燥注射器抽取骨髓液0.20.5ml即可。切忌用力过猛。如做培养时需抽取2ml。5、快速涂片送检。插入针芯,拔出穿刺针后,局部无菌纱布覆盖固定。,十七、加压泵雾化吸入疗法【适应证】 1.各种原因引起的气道急

19、、慢性炎症,如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出,痰液黏稠不易咳出。 3.支气管平滑肌痉挛。 4.气管切开,由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 【禁忌证】 本疗法本身无禁忌证可言,但所选用雾化吸入药物的禁忌证,应列入此疗法禁忌证之例。,【准备】 1.不同型号的压缩雾化机,按使用说明将主机与附件连接好,将药液加入储药罐,液量一般为2ml,不超过3ml,若太少,可加入生理盐水稀释。 2.雾化吸入的药物。,【方法】 1.用面罩轻叩在患儿口鼻部,使储药罐保持竖直,避免药液倾斜外溢。打开开关,雾化开始。一般雾化10min 左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者,可入睡后治疗

20、。 2.治疗结束,将储药罐及面罩分解、清洗,消毒后以备再用。,【注意事项】 1.雾化过程中,应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等,如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。 2.雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。 3.应注意附件的消毒,避免交叉感染。注意加强口腔的清洁,以防呼吸道继发感染。,十八、给 氧 疗 法【适应证】 1.由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀,血氧饱和度0.85(85%),PaO 7.33kPa 者。 2.重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。 3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。 【禁忌证】 无缺氧患者或呼吸道不通畅患者

21、。,【准备】 氧气和给氧设备的准备。 【方法】 1.鼻导管给氧法 选择质软的鼻导管,管壁的前端涂以石蜡油,清洁鼻孔后插入鼻腔,插入深度一般为 1.52cm。若用有双侧孔的鼻导管,则应将侧孔对准患儿的鼻孔。用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁,另一端接氧气,调节氧流量至23L/min,或至水瓶内连续气泡逸出。用此方法吸氧时,吸入氧浓度一般低于30%。本方法虽简便易行,但小儿不易接受,且分泌物容易堵塞管腔,因此应用此方法给氧要经常检查导管是否通畅,及时清洗。,2、面罩法 将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方,另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。此方法需要较大的氧流量,一般为 58L/min,此

22、时吸入氧浓度为35%45%。当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时,则可改用本方法。但用此方法时,漏斗容易移位,故应注意密切观察,随时调整面罩的位置。,3、头罩给氧法 头罩大多由有机玻璃制成,按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时,将小儿的头部置于头罩内,头罩上有两个孔,一个用来连接氧气,另一个为出气孔,将氧气流量调整到58L/min,则吸入氧浓度可达50%60%。应用此方法不用在鼻腔内插入导管,也不必在面部固定面罩,因此小儿容易接受,但是头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小,患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。另外还应注意头罩内的温度及湿度,若温度较高可放置冰块降温,使头罩内的空气湿冷舒适,达到良好的给氧效果。,4、连续正压给氧法 此方法主要是使呼吸道保持正压,避免肺泡早期闭合,使一部分失去通气的肺泡扩张,增加氧气的交换面积,提高血氧浓度。对经用各种给氧方法仍不能缓解缺氧症状者,可使用此方法。本方法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完成。,【注意事项】 1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅, 须经常检查氧气流量及管道情况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。 2.吸入的氧气必须通过水瓶,以减少呼吸道黏膜的干燥,瓶中的水量以 1/2为宜,以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿,则可将水换成 35%的乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力,使肺泡破裂,改善肺部气体交换。,

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