1、儿科技能操作规程,目 录一、身材的增长测量二、体重测量三、头围测量四、胸围测量五、上臂围的增长六、皮下脂肪七、骨骼八、牙齿,九、儿科血压测定方法十、儿童心脏查体十一、儿童肺部查体十二、儿科腹部查体十三、新生儿经口气管插管术十四、新生儿窒息复苏十五、新生儿腰椎穿刺术十六、骨髓穿刺术胫骨穿刺法十七、加压泵雾化吸入疗法十八、给 氧 疗 法,一、身材的增长测量（一）不同年龄身高（长）测量1、定义：身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧测量，称为身长。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少1-2厘米。,2、测量方法：（1）新生儿：仰卧于测量床上，头置量尺0刻度侧，下肢
2、伸直，将卡尺置于新生儿足底，读刻尺数为该新生儿身长。（2）婴幼儿：仰卧位测量身长。（3）学龄前及学龄儿童：呈自然站立姿态背对带有量尺的墙壁，头枕部、臀部、足跟与墙壁拉触。目视前方，手自然下垂，读量尺数值。,3、正常儿童身高估计公式： 年龄：12个月：身高75cm 2-12岁：年龄（岁）7+75cm,（二）坐高（顶臀长）1、定义：是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量值称为顶臀长。2、测量方法：小儿坐在床上，测头顶至坐骨结节的长度。3、意义：坐高增长代表头颅与脊柱的生长。,（三）指距1、定义：是两上肢水平伸展时两中指尖的距离。2、测量方法：垂直站立，双手向两侧伸展，测量双食指尖之间的长度
3、3、意义：代表上肢长骨的生长。,二、体重测量1、定义：体重为各器官、系统、体液的总重量。2、测量方法：（1）磅秤法：将新生儿置于磅秤之上，测量其重量。如穿衣物时，可秤衣物重量，总重量减去衣物重量等于新生儿体重。（2）坐秤法：67个月以后的小儿如果能坐，可坐在磅秤的座凳上进行测量。（3）站立测量法：1岁以后小儿如果能站，令其站于体重计上，在其排去大小便后及空腹的情况下进行，测量后减去衣服的重量即是。,3、正常儿童体重估计公式： 12个月：10kg 1-12岁：年龄（岁）2+8kg,三、头围测量1、定义：头围的增长与脑和颅骨的生长发育有关。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。2、测量方法：将
4、皮尺置于一侧眉弓，绕枕骨突隆一周，测量其长度。,3、正常值：出生时头围平均33-34cm， 1岁时头围约为46cm，2岁时头围约48cm，215岁头围仅增加67cm。4、意义：头围X-2SD常提示脑发育不良的可能，X-3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。,四、胸围测量1、定义：代表肺与胸廓的生长。2、测量方法：将皮尺置于小儿平脐胸骨处，绕胸一周，测量其长度。3、正常值：出生时胸围32cm，1岁左右胸围约等于头围，1岁到青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）。,五、上臂围的增长1、定义：上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。2、测量方法：将皮尺置于左侧肱骨上2
5、/3处，绕上臂一周，测量长度。3、正常值：13.5cm为营养良好；12.513.5cm为营养中等，12.5cm为营养不良。4、意义： 1岁以内上臂围增长迅速，1-5岁增长缓慢，约12cm。因此，在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查15岁小儿的营养状况。,六、皮下脂肪1、定义：通过测量皮脂肪厚度反映皮下脂肪。2、测量方法：（1）腹部皮下脂肪；1）部位：右侧乳线上平脐部的皮下脂肪；2）方法：检查者以拇指、食指在小儿皮肤相距3cm捏起皮肤及皮下脂肪，用卡尺读取其测量值。（2）背部皮下脂肪：在肩胛下角下稍偏外侧边，皮折自下侧至上中方向，与脊柱约成45度角。3、意义：评价营养不良程度。,
6、七、骨骼（一）头颅骨：前囟1、定义：由两额骨与两顶骨形成的菱形。2、测量方法：前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。写成1.51.5cm3、正常值：出生时约为12cm，6月龄左右逐渐骨化变小，最迟于1.5岁闭合。4、意义：（1）前囟小或关闭早：脑发育不良；（2）前囟闭合延迟：甲状腺功能低下；（3）前囟饱满：颅内压增高；（4）前囟凹陷：脱水。,（二）骨龄1、定义：用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化即为骨龄。2、测定方法：年长儿摄左手及腕部X线骨片。,3、正常值：（1）出现次序： 3个月：头状骨、钩骨； 1岁：下桡骨骺； 22.5岁：三角骨； 3
7、岁：月骨 3.55岁：多角骨； 56岁：舟骨 67岁：下尺骨 910岁：豆状骨（2）骨龄应出的数目：19岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1，10岁时出全。,4、意义：具体评价骨龄时应对照图谱。骨龄落后：甲状腺功能低下症、生长激素缺乏；骨龄超前：真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。,八、牙齿1、乳牙2、乳牙萌出顺序：3、正常值：生后410个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。4、意义：牙齿生长异常时可见外胚生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能低下等疾病。,九、儿科血压测定方法1、测量方法：（1）测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带的宽度通常应为上臂长度的1/22/3。袖
8、带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪。,（2）测量时患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，只见手或足的皮肤泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果。,2、正常值：（1）收缩压（mmHg）=80+(年龄2)；舒张压应为收缩压的2/3。（2）mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值7.5=kPa。,十、儿童心脏查体1、望诊：
9、正常小儿心尖博动范围在23cm之内。2、触诊：有无震颤。3、叩诊：（1）方法：叩左界时从心尖博动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。（2）3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左界。,4、听诊：（1）小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；（2）随着年龄增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。（3）小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响。（4）有时可出现吸气性第二心音分裂；（5）学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收
10、缩期杂音或窦性心律不齐。,十一、儿童肺部查体各年龄小儿呼吸、脉搏如下（次数/分）,十二、儿科腹部查体正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及，67岁后不应在肋下触及。小婴幼儿偶可触及脾脏边缘。,十三、新生儿经口气管插管术（一）气管插管的指征：有羊水胎粪吸入需要洗净者；重度窒息需要较长时间加压给氧人工呼吸或是低出生体重儿；应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张或者仍然紫绀者；需要气管内给药者；拟诊膈疝者。,（二）器具：新生儿喉镜、气管插管、吸痰管、其规格依体重而异，见表尚有可弯曲的钝头金属管芯、可调节压力的吸引器、复苏囊、面罩（适合足月儿、早产儿、极低体重儿3种规格）、剪刀、弹力胶布、胶布条、听诊器。,（三
11、）操作步骤：1、在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。抽空胃液，清洗咽部。2、用复苏囊面罩加压给氧1分钟（有吸入时除外）。3、将患儿头部置于正中位置，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰。4、术者立于患儿头侧，以左手拇、食、中3指持喉镜，余两指固定患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧，进到会厌软骨谷处使镜片尖略向上翘，以暴露声门，如以左手小指从颈外按压喉部，更有助于暴露声门。如有粘液，可以吸出。,5、右手持气管插管从喉镜右侧经声门插入气管，插入深度可按下述方法掌握：插管前端2cm左右有一圈黑线，示进入声门的深度，可在喉镜直视下将管插入声门至黑线处止；管身有刻度标记，体重123kg患儿插入深度至
12、唇分别为789cm。抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部腋下，如两侧通气声音相等胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管正确。可用胶布条绕管一周，分别贴上唇固定。如复苏囊通气时不见胸廓起伏，听诊两侧通气音微弱，心率不见回升，面色不见转红，可能插入过浅或误入食道，须作喉镜检查，调整深度或重插，如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直至两侧通气音相等。,6、整个操作应轻柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完成插管要求15秒钟内完成。如操作过程中患儿出现紫绀、心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，直至面色转红、心率回升后再行插管。7、插管完毕，用胶
13、布条固定。接上复苏囊和人工呼吸器，即可进行人工辅助通气。,十四、新生儿窒息复苏复苏步骤和程序 （一）最初复苏步骤(要求在生后1520秒内完成)：1、保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为365；2、减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；3、摆好体位：肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰；4、清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪；5、触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底12次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。,
14、（二）建立呼吸：1、触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。2、如无规律呼吸或心率100次分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；4、如无规律性呼吸或心率100次分，需进行气管插管正压通气。,（三）维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率60次分或心率在6080次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下13处，频率为100120次/分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为23cm，或胸廓前后径的一半。,（四）药物治疗：1、肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍510分钟)。,4、多巴胺或多巴酚丁胺：有循环
15、不良者可加用，为520g(kgmin)，静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量(5ug/ min)有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量(510ug/ (kgmin)轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量(1020ug(kgmin)使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20ug/(kgmin)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。,5、纳洛酮(naloxone)：用于其母产前46小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次01mgkg，静脉或
16、气管内注入，间隔051小时可重复12次。,（五）复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。,十五、新生儿腰椎穿刺术（一）适应症怀疑败血症化脓性脑膜炎时，或有不明原因的惊厥时，可用此术取脑脊液检查，以助诊断。（二）禁忌症穿刺部位皮肤有感染或脊柱有畸形者。,（三）器具新生儿腰穿包（如无腰穿针，可用5ml注射器和6号半针头或头皮针代替）、常规消毒用品、胶布条、纱布块。（四）操作步骤1、患儿侧卧，由助手双手在肩部和臀部固定患儿，使腰椎段尽可能弯曲（注意：勿弯曲患儿颈部，以
17、免妨碍呼吸）。2、术者戴消毒口罩手套，局部常规消毒，铺以消毒巾。3、在脊柱中线第4 5或34腰椎间隙进针，方向指向脐部缓慢推进，通常早产儿进针约0.50.7cm，足月儿1cm可达蛛网膜下腔，进入蛛网膜下腔时有轻微的落空感。进针过程应不时抽出针芯或将注射器轻轻抽吸，观察有无脑脊液流出；以免刺入过深伤及椎前静脉丛。,4、收取脑脊液，立刻观察颜色和混浊度，将脑脊液分别装入34支试管中，每管0.51ml。（第1管做细胞计数及分类，并离心取沉淀涂片做革兰氏染色和瑞氏染色；第2管做培养及药敏试验；第3管做生化检查；第4管做其他必要的试验）。5、拔针后，重新消毒，以纱布块覆盖胶布固定。,十六、骨髓穿刺术胫骨
18、穿刺法（一）适应人群新生儿和三个月以下的婴儿（二）穿刺部位胫骨前内侧面相当于胫骨粗隆水平下1cm的前内侧。,（三）操作步骤1、术者戴消毒口罩手套，局部常规消毒，铺以消毒巾。2、2%利多卡因作局部浸润麻醉。3、由助手固定患儿下肢，术者右手持骨穿针进入皮肤时与骨干长径成60角，稍用压力并作轻度旋转，使针穿过骨膜，针达骨髓腔时，即有阻力减低的感觉，固定骨穿针不使摇动。4、拔出针芯，用510ml无菌干燥注射器抽取骨髓液0.20.5ml即可。切忌用力过猛。如做培养时需抽取2ml。5、快速涂片送检。插入针芯，拔出穿刺针后，局部无菌纱布覆盖固定。,十七、加压泵雾化吸入疗法【适应证】 1.各种原因引起的气道急
19、、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。 2.过敏反应引起的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。 3.支气管平滑肌痉挛。 4.气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功能致痰液黏稠。 【禁忌证】 本疗法本身无禁忌证可言，但所选用雾化吸入药物的禁忌证，应列入此疗法禁忌证之例。,【准备】 1.不同型号的压缩雾化机，按使用说明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量一般为2ml，不超过3ml，若太少，可加入生理盐水稀释。 2.雾化吸入的药物。,【方法】 1.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。一般雾化10min 左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗
20、。 2.治疗结束，将储药罐及面罩分解、清洗，消毒后以备再用。,【注意事项】 1.雾化过程中，应密切观察患儿的面色、呼吸情况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立即停止治疗。 2.雾化吸入的药物剂量应根据临床表现来增减。 3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。,十八、给 氧 疗 法【适应证】 1.由呼吸、循环、神经系统病变及其他疾病引起的呼吸困难、发绀，血氧饱和度0.85(85%)，PaO 7.33kPa 者。 2.重度贫血、休克及有缺氧表现的其他危重患儿。 3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。 【禁忌证】 无缺氧患者或呼吸道不通畅患者
21、。,【准备】 氧气和给氧设备的准备。 【方法】 1.鼻导管给氧法 选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度一般为 1.52cm。若用有双侧孔的鼻导管，则应将侧孔对准患儿的鼻孔。用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁，另一端接氧气，调节氧流量至23L/min，或至水瓶内连续气泡逸出。用此方法吸氧时，吸入氧浓度一般低于30%。本方法虽简便易行，但小儿不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此应用此方法给氧要经常检查导管是否通畅，及时清洗。,2、面罩法 将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方，另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。此方法需要较大的氧流量，一般为 58L/min，此
22、时吸入氧浓度为35%45%。当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时，则可改用本方法。但用此方法时，漏斗容易移位，故应注意密切观察，随时调整面罩的位置。,3、头罩给氧法 头罩大多由有机玻璃制成，按年龄的不同选用大小合适的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一个用来连接氧气，另一个为出气孔，将氧气流量调整到58L/min，则吸入氧浓度可达50%60%。应用此方法不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受，但是头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。另外还应注意头罩内的温度及湿度，若温度较高可放置冰块降温，使头罩内的空气湿冷舒适，达到良好的给氧效果。,4、连续正压给氧法 此方法主要是使呼吸道保持正压，避免肺泡早期闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高血氧浓度。对经用各种给氧方法仍不能缓解缺氧症状者，可使用此方法。本方法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完成。,【注意事项】 1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道通畅， 须经常检查氧气流量及管道情况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。 2.吸入的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以 1/2为宜，以防止当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿，则可将水换成 35%的乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，改善肺部气体交换。,
