1、院内猝死预防与纠纷防范,普兰店市第二人民医院邹刚,前言,出乎意料的院内猝死在临床工作中经常发生，院内猝死占猝死率的20%左右，其原因很多，探讨其可能的诱因，采取相应的预防措施，对提高患者病后的生存率，减少可能存在的医患纠纷，均有现实的意义 。我院自2005年至今，院内猝死12例，其中下肢骨骨折术后发生肺栓塞死亡3例，门诊心肌梗塞猝死2例，住院心肌梗塞猝死6例，羊水栓塞猝死1例，经抢救成功4例，抢救成功率为30%以上。所以提高对院内猝死的认识，有效地进行救治，可以提高病后患者的生存率 。,概述,何谓院内猝死？医院猝死是指发生在医院等医疗机构内自然发生、出乎意料的突然死亡，是心脏骤停的结果。,概论
2、,一、院内猝死的诱因及案例分析1、医疗活动处置不当所导致的院内猝死2、医疗告知不足所导致的院内猝死3、无法预料的院内猝死 二、院内猝死的防治1、规范诊疗活动避免触发院内猝死诱因2、不同院内猝死患者的医疗干预3、对可能发生的院内猝死的事前告知4、心脏猝死的重点干预5、警惕伪院内猝死三、建立风险保险机制四、如何处理院内猝死所导致的医疗纠纷,一、院内猝死诱因及案例分析,（一）医疗活动处置不当所导致的院内猝死案例一：患者李某，因心前区痛伴有呼吸困难、大汗，被家属送至某医院诊治，门诊医生于某怀疑其为心脏疾患，开具心脏彩超、心电图、胸片，让患者家属带领其到相关科室检查，因为当时心电图检查病人较多，李某先去
3、检查了胸片和彩超，在检查彩超过程中，病人突发抽搐，继而呼吸心跳停止，急送急诊抢救，无效死亡。后经尸体解剖提示心肌梗塞。,分析,本案例警示我们：危重患者，特别是怀疑为心肌梗塞患者，作为一名医生应当判断出其病情的严重性，应当就地立即抢救治疗，否则容易延误抢救时间，导致医疗纠纷。病情危重需要必须进行的检查，尽量就地检查，不能随意搬动患者，其他检查必须待患者病情缓解、稳定后方可在医护陪同下进行，检查时要带好抢救必须药品及设备，同时与辅助科室联系好，尽量节省检查时间，不可让患者或家属自行带领患者检查。一旦患者病情出现变化，纠纷就会随之而来。,案例二：,王某，某夜晚10时因车祸到某中心医院诊治，当时自觉头
4、痛，医生李某为患者做CT检查，颅脑未发现异常，但患者王某有头面部外伤，医生李某为其处置外伤后输液治疗。11：30时王某头痛加剧无法休息，护士将患者病情告知正在休息的医生李某，李某未看望患者直接令护士为患者王某注射安定及平痛新以镇痛催眠，12：30许，患者家属发现患者出现鼾式呼吸、呼之不应，告知医生李某，李某检查患者时发现患者已经发生脑疝，后经抢救无效死亡，经尸体解剖发现患者为脑出血死亡。,分析,本案例警示我们：医生经验不足必须及时请上级医生会诊，脑外伤导致迟发型脑出血病人我院也发生许多例，脑外伤患者必须严密观察病情变化，以便及时发现问题，及时处置。所以要求门（急）诊值班医生必须是主治医师及以上
5、级别方可出诊。医护人员（特别是夜间值班的）责任心一定要强，不可马虎大意，夜间值班医生懒于起床而遥控指挥治疗更是万万不可，纠纷往往发生在不经意间。,（二）医疗告知不足所导致的院内猝死,案例一：患者孙某因“高心病伴心衰”到某医院住院治疗，医生为其开具静脉点滴“硝普钠”等药物治疗，医生及护士均未提醒患者不许私自调输液滴数，患者输注其他药物时曾私自将输液速度调快，当输注“硝普钠”时，患者将输液滴数调快后到卫生间途中突发晕厥，继而抽搐，经抢救无效死亡。案例二：患者蒋某因心肌梗塞住院治疗，治疗第三日病人始有便意，但大便干燥导致无法排出，告知医生，医生为其开“番茄叶”冲服，患者服用“番茄叶”后用力排便，突发
6、心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。,分析,上述案例一、二警示我们：医疗过程中一定要对患者及家属进行详尽的告知，告知内容包括疾病本身应该注意事项、治疗过程中的并发症、所用药物的禁忌症及注意事项、护理人员在护理过程中应该注意哪些方面等。我院在治疗过程中也出现过上述案例的猝死。特别是对危重、体制虚弱的病人更应注意。比如需要安静环境的心肌梗塞病人突然被惊吓等外因也可以造成猝死等等，均应该详尽告知。,（三）无法预料的院内猝死,有些院内猝死是无法预料的，比如羊水栓塞猝死、长期卧床的病人已经应用防止血栓形成药物最终还是出现肺栓塞而猝死、原因不明的心脏猝死、一些不需要皮试药物导致特殊体质的病人出现过敏性休克猝死等
7、等，这些猝死我们医务人员需要在工作中格外注意，但无法预料的，我们只能尽力积极抢救。,二、院内猝死的防治,院内猝死占猝死率的20%左右，一旦猝死发生，不易逆转，医院作为危重或濒死患者的聚集场所，猝死不可避免，我们应重视猝死的客观存在，避免触发诱因，慎重医疗干预，对于提高患者的病后生存率，防范纠纷的发生，均有重要意义。,（一）规范诊疗活动避免触发院内猝死诱因,大量院内猝死虽有原发病基础，但与诱因触发有密切关系，在原发病基础上一些常规的医护操作如吸痰、气管插管等均可诱发猝死，其机理可能是人体受到机械刺激后引起迷走神经兴奋，导致冠状动脉痉挛及心脏传导阻滞，乃至引起心脏猝死有关。因此，认识到一些常规医护
8、操作和生活必须事件可能成为猝死最常见的触发诱因，及早采取预防措施，有助于减少猝死发生，防范纠纷。,（二）不同院内猝死患者的医疗干预,1、执业资质不符引起猝死，要追究医政管理干预责任。2、处置不当或存在责任者，要积极提高医务人员业务水平，提高对病重患者的识别能力及急诊急救能力。3、常规医护操作可诱发猝死，应积极告知家属利弊，形成书面文字见证。4、一些疾病可能引起猝死可以提前预防性用药。如长期卧床病人预先应用防止血栓形成药物可降低肺栓塞导致猝死发病率；老年病人长期应用阿司匹林可以防止心肌梗塞导致猝死发病率等。5、减少诱发猝死的生活事件。如心梗病人需安静休息避免打扰、避免用力排便及用力咳痰打喷嚏等。
9、等等,（三）对可能发生的院内猝死的事前告知,生老病死是客观自然规律，有些患者由于疾病、衰老发展的必然，难免临终走向死亡，治疗时要有前瞻性的认识，充分考虑到死亡及猝死的可能，并应把预计后果对家属详尽告知，有助于死后纠纷的防范。比如：麻醉及手术有意外，需签署同意书；医疗救治过程中有因疾病的并发症或药物不良反应导致猝死的告知 ；老年冠心病患者因外界因素可诱发急性心肌梗塞导致猝死的注意事项告知等。可能发生猝死告知必须有书面告知证据（即家属签字）。,（四）心脏猝死的重点干预,1、猝死是心脏骤停的结果，我院发生的猝死心血管疾病占近70%，心血管疾病是猝死的主要原因。心脏性猝死往往缺乏特异性先兆，不易预防，
10、一旦发生不易逆转。2、我们要善于识别心脏性猝死的高危人群，及时纠治高危因素，可有助于减少猝死发生。3、总结我院抢救心脏性猝死救治经验，关键是抢救时间要争分夺秒，抢救态度要积极端正，这样才能提高抢救成功率。,（五）警惕伪院内猝死,1、伪院内猝死是指患者在入院前已经死亡，一般难以复苏抢救成功，而患者家属有意或无意认为患者是院内猝死。2、某院曾经出现一例案例如下：某年冬天，一外地患儿乘车到我院为患儿诊疗，因我院没有儿科急诊，内科急诊医生在没有查看患儿情况下，将患儿转到儿科病房，不到一分钟时间，病房医生发现患儿已经全身苍灰、四肢湿冷、心跳呼吸停止，已经死亡，但患母认为，患儿在来诊时还有哭声，是急诊医生
11、没有及时抢救导致患儿死亡。遂与我院产生纠纷。这是一个典型的伪院内猝死，因急诊医生诊疗不足，这种情况下我院很被动。3、疑似伪院内猝死患者，在其入院第一时间，要做好意识、大动脉搏动、生命体征、心电图等死亡判断检查，形成书面文字材料见证并将判断告知家属，否则积极地复苏抢救反而导致医疗纠纷。,三、建立风险保险机制,1、医学是一门不可预知的科学，其不可预知性决定了此门科学的风险性，院内猝死虽具有偶然性，但死亡是必然的，如果要求医疗机构及医务人员为偶发而必然的死亡承担巨大的心理压力及经济法律责任是不妥的。2、侵权责任法的颁布、法律对弱者的同情（医院难道不是一个弱者吗？法律认为只有死人方才是弱者，医院不是，
12、纠纷中死人方对医护围打及谩骂、对医院的打砸及医院正常秩序的扰乱是正常发泄，没有追究法律责任的。医闹例外，何谓医闹？）、纠纷中参照法律的偏差（民事纠纷而非医疗纠纷）、医疗纠纷的天价索赔等等，都使医疗机构及医护人员处于不利。3、执业风险、医疗纠纷的客观存在、适用法律的偏差、失衡的医疗赔偿及法律对“弱者”的同情，使医护人员必须参加医疗执业风险保险，只有这样，才能使医护人员无后顾之忧救死扶伤。,四、如何处理院内猝死所导致的医疗纠纷,1、如果猝死是因医护人员处置失误、存在责任或资质不符者，在我们认为可以接受的条件下（不超出法院判决金额），尽快理赔，尽快签署协议，了结纠纷。如果不然，拖得越久，行政部门或政府出面干预，我们赔偿会多得多。接待其家属尽量不应用刺激语言“不行、肯定、必须”等，应当应用中肯语言“有可能、也许、商量商量、这样行不行、深表同情”等。2、如果确实非医院责任，尽量使患者认为司法途径解决是最好和最能维护他们利益的办法，促使其家属尸检和医疗鉴定，当尸检和鉴定结果出来之后，我们才能处于有利地位。比如：告知患者家属“人没有无缘无故死亡的，但现在医院想赔偿没有依据，建议尸检和医学鉴定，找出依据，医院不赔不行，如果再不赔偿你们就起诉医院”。接待者始终要让患方觉得你是为他们考虑，你是中立的。,
