1、肠造口护理操作流程病人评估：造口和周围皮肤情况，了解造口排便、排气情况。环境评估：清洁、整齐，光线适宜，空气流通，私密性良好。护士准备：着装清洁、整齐，洗手，戴口罩。用物准备：治疗盘内盛：治疗碗（内盛盐水棉球、镊子） 、弯盘、剪刀、造口袋、造口尺，专用小盆 2 个（一个盛温水及小毛巾，另一个罩上方便袋备用） 、卫生纸、手套，棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。病人准备：解释目的，取得配合携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作。帮助病人取舒适体位，患侧平卧或卧位，遮挡病人，垫治疗巾，暴露造口部位，置罩方便袋的小盆于造口袋开口下方。检查造口袋是否完好，戴手套，撕去造口袋（从上向下，注
2、意保护皮肤） ，观察排泄物性状、颜色、量，用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便（转移小盆于治疗车下方） ，置弯盘于造口旁。温水毛巾擦洗造口周围（由外向内）后，持夹盐水棉球或温水棉球再次清洗造口。观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩，造口周围皮肤有无湿疹等并发症。撤离弯盘于治疗车下方，脱手套。根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。 （造口粉或防漏膏）测定造口大小，正确裁剪造口袋，比正常造口大 12mm。撕去贴纸，将造口袋对准造口，开口端朝下，轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤，并用手按压孔径周围 12min，检查是否贴平，排除袋内空气，夹上造口夹。交代注意事项。用物处理：整理用物，处理排泄物。洗
3、手，正确记录。评估准备整理操作过程肠造口护理操作评分标准项目 分值 评分细则 扣分标准 扣分 得分3 护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩 一项不符合扣 1 分5 病人准备：解释，取得配合。未评估不得分，一项不符合扣 1 分5 用物准备：备齐用物。少一物扣 1 分，多一物扣 0.5 分操作前准备（15 分）2环境准备：清洁、无尘、通风、屏风或床帘遮挡，注意保暖。未评估不得分，一项不符合扣 1 分2 携用物至床边，核对病人，与病人交流。 一项未做扣 1 分10取正确卧位，遮挡病人，暴露造口部位，放置小盆于造口袋开口下方。一项未做扣 2 分5 检查造口袋是否完好，戴手套。 一项未做扣 2 分20撕造口
4、袋时动作轻柔，方法正确，用物处理正确，造口清洗方法正确，观察造口颜色、有无狭窄、水肿、回缩等，询问病人感受。脱手套。一项未做扣 3 分20正确测量造口大小，根据需要涂外用药膏，造口袋裁剪大小合适，粘贴造口袋方法正确。 一项未做扣 4 分操作过程（60 分）3协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。一项未做扣 1 分10 正确处理用物、排泄物。 一项未做扣 2 分操作后处理（15 分） 5 洗手，记录。 一项未做扣 2 分操作熟练程度（10 分）10操作熟练，动作轻稳，程序流畅，爱伤观念强。较熟练扣 3 分，不熟练扣 5 分，爱伤观念不强扣 3 分肠造口术前定位流程病人评估：患者病情、腹壁
5、皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理能力、文化与宗教信仰等。评估环境评估：温度适宜、光线充足、私密性良好。护士准备：着装整齐，洗手。准备 病人准备：核对，解释，取得配合。用物准备：造口定位尺，油性笔等。携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。选择造口位置：操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙状结肠造口时站于病人左侧。寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。选位：A.乙状结肠造口：方法一：在左下
6、腹部脐与髂前上棘连线中上 1/3 的区域， 选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向左做一水平线，长 5cm，与脐部向下作垂直线长 5cm 围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。（所选的位置在腹直肌范围内）B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：方法一：在右下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3 的区域，选择平坦合适的造口位置；方法二：脐部向右做一水平线，长 5cm，与脐部向下作 5cm 长的垂直线围成的正方形区域内，选择平坦合适的造口位置。（所选的位置在腹直肌范围内）C.横结肠造口：在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区域内，选择造口位置。（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者操作过
7、程坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。注意：初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。整理用物，交代注意事项。整理洗手，记录。肠造口术前定位操作评分标准项目 分值 评分细则 扣分标准 扣分 得分3 护士准备：按要求着装，洗手，戴口罩。 一项不符合扣 1 分5 病人准备：评估病人，查对、解释操作目的和配合方法。 未评估不得分，一项不符合扣 1 分5 用物准备：备齐用物。 少一物扣 1 分，多一物扣 0.5 分操作前准备（15 分）2环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风（大房间） 、保护隐私。 未评估不得分，一项不符扣 1 分2 携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并
8、交流、缓解紧张情绪。 一项不符合扣 1 分8 帮助患者取平卧位，遮挡病人，暴露腹部。 一项不符合扣 4 分5观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨边缘位置。 一项不符合扣 3 分5 操作者根据造口类型选择站立位置。 一项不符合扣 2 分10 嘱病人平卧，寻找腹直肌。 一项不符扣 2 分10 脐与髂前上棘连线中上 1/3 的区域，根据病人情况调整位置。 一项不符扣 2 分10患者自己能看见，位置平坦易于黏贴，粘袋后不会出现渗漏现象，造口位置不会影响患者的正常活动，造口避开了一些特殊、不易粘贴的部位。选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。一项不符扣 2 分操作过程（60 分
9、）8 询问病人，并交待注意事项。 一项未做到扣 2 分2 保持床单位清洁、干燥、平整，开窗通风。 未执行不得分10 用物整理符合要求 一项不符合扣 2 分操作后处理（15 分） 5 护士：洗手，记录。 一项不符合扣 2 分操作熟练程度（10 分）10操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅， 。较熟练扣 3 分，不熟练扣 5 分，爱伤观念不强扣 3 分。压疮换药操作流程病人评估：病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。环境评估：室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。用物准备：换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。病人准备：向病人解释操作的目的和配合方法。护
10、士准备：着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦干伤口和周围皮肤。根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。认真交待注意事项：1、局部减压处理如气垫床、减压器具，2、局部保持清洁干燥，3、全身抗生素的使用、营养支持等。评估 准备操作过程用物处理：整理用物，污物处理符合院感要求。洗手
11、，正确记录。压疮换药操作评分标准项目 分值 评分细则 扣分标准 扣分 得分3 护士准备：着装，洗手，戴口罩。 一项不符合扣 1 分5 病人准备：解释，取得配合。未评估不得分，一项不符合扣 1 分5 用物准备：备齐用物。少一物扣 1 分，多一物扣0.5 分操作前准备（15 分）2环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好、注意保暖。未评估不得分，一项不符扣 1 分5 核对，解释、交流，取得病人配合。 一项不符合扣 1 分10协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。垫治疗巾。 一项不符合扣 2 分10揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。一项不符合扣
12、2 分15根据伤口情况选用杀菌清洗液，并用生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织。干纱布擦干伤口和周围皮肤。一项不符合扣 2 分10 根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。 一项不符扣 2 分操作过程（60 分）10 撤除治疗巾，协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。 一项不符不扣 2 分10 用物处置符合要求。 一项不符合扣 2 分操作后 处理（15 分）5 护士：洗手，记录。 一项不符合扣 1 分整理操作熟练程度（10 分） 10操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，无菌观念强。较熟练扣 3 分，不熟练扣5 分，爱伤观念不强扣 3分，无菌观念不强扣 2 分药液外渗操作
13、流程病人评估：药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。环境评估：清洁，整齐，光线适宜。护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。用物准备：水胶体敷料、测量工具、5ml 注射器、7 号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉球。病人准备：解释目的，取得配合。1. 立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h 内）或局部环形封闭，化疗药物外渗：立即停止输注，保
14、留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。局部环形封闭：取 2%利多卡因 5ml+生理盐水 10ml+地塞米松 5mg（根据外渗范围适当增加） ，用 0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘 2.53cm 处，用 4.5 号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。局部皮肤未破损：选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的 肢体肿胀。5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。7.局部皮肤破损：按伤口换药法处理。评估准备操作过程： 处理用物
15、。观察病人反应，洗手，记录。药液外渗处理评分标准项目 分值 评分细则 扣分标准 扣分 得分3 护士准备：着装，洗手，戴口罩。 一项不符合扣 1 分5 病人准备：解释，取得配合。 未评估不得分，一项不符合扣 1 分5 用物准备：备齐用物。 少一物扣 1 分，多一物扣 0.5 分操作前准备（15 分）2 环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、 注意保暖。 未评估不得分，一项不符扣 1 分2 携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流以缓解紧张情绪。 一项不符合扣 1 分8 立即停止输液。患者取舒适体位。 一项不符合扣 4 分5 查看药液名称、检查局部皮肤组织情况。 一项不符合扣 3 分10
16、抽吸静脉给药部位，清除残留在针头及血管内的药液。 一项不符合扣 2 分5 根据药物性质及外渗程度对症处理 一项不符扣 2 分5 皮肤未破损选用合适敷料外敷伤口。 一项不符扣 2 分5 抬高患肢，减轻肿胀 未执行不得分5 皮肤破损按伤口换药法处理 一项不符不扣 2 分8 询问病人感觉并交待注意事项 一项未做到扣 2操作过程（60 分）2 保持床单位清洁、干燥，患者体位舒适。 未执行不得分整理10 正确处理用物：整理、消毒、归位。 一项不符合扣 2 分操作后处理（15 分）5 护士：洗手，记录 一项不符合扣 2 分操作熟练程度（10 分）10 操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅， 。较熟练扣
17、 3 分，不熟练扣 5 分，爱伤观念不强扣 3 分，无菌观念不强扣 2 分大便失禁护理操作流程病人评估:病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。环境评估：安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩用物准备：治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护剂（湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉）、外用药膏、棉签，清洁毛巾两条，换药碗、棉球、镊子，专用小盆内盛温水，必要时备屏风。 病人准备：解释操作目的和配合方法。1.携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义，交待注意事项。2.帮助患者取侧卧
18、位，遮挡病人，暴露肛周部位。3.戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，温水清洗肛周，再用清洁干毛巾抹干。4.观察肛周皮肤情况确定病因，辨别化学性及物理性破损。5.保护皮肤：皮肤未破损时使用皮肤保护膜，涂三层，每层间隔 30 秒；皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等，皮肤出现感染后按伤口换药处理。6.选择大便收集器，可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部位四周，撕除部分贴纸，一手轻轻分开臀裂部位，另一手将造口袋对准肛门，由肛门向左右两侧先后粘贴，造口端开口向下, 轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分，评估准备操作过程整理再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴，并用手按压孔径周围 2-3 分钟，检查粘
19、贴是否贴平牢固。7.协助病人取舒适体位，整理床单，交待注意事项，开门窗通风。整理用物，处理排泄物。洗手，记录。大便失禁护理操作评分标准项目 分值 评分细则 扣分标准 扣分 得分3 护士准备：着装整齐，洗手，戴口罩。 一项不符合扣 1 分5 病人准备：查对、解释操作目的和配合方法。 未评估不得分，一项不符合扣 1 分5 用物准备：备齐用物。 少一物扣 1 分，多一物扣 0.5 分操作前准备（15 分）2环境准备：安静、整洁、明亮、空气流通、保护隐私。未评估不得分，一项不符扣 1 分2携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。 一项不符合扣 1 分8帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露肛周部位。 一项不符合扣 4 分5戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，用温水清洗肛门及周围皮肤，再用清洁干毛巾抹干。 一项不符合扣 3 分10 观察肛周皮肤情况，确定病因 一项不符合扣 2 分10 保护皮肤，皮肤未破损、破损、感染的给予对症处理。 一项不符合扣 2 分5 选用合适的搜集大便的器具如造口袋。 一项不符合扣 2 分操作过程（60 分）10 合理使用搜集大便的器具，如造口袋，使用后检查粘贴是否贴平牢固。 一项不符合扣 2 分
