1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 新生儿处理,诸暨市妇幼保健院边丹秀,先天性梅毒-诊疗和随访,先天性梅毒(congenital syphilis),CS是孕妇梅毒螺旋体（TP)由胎盘垂直传播所致感染性疾病CS发病率与人群中孕妇梅毒发病率相平行,CS传播途径,TP血源性垂直传播经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒感染，累及胎儿各器官（肝脾、胰、心脏、骨、角膜、视网膜、脑）感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍，造成流产、死胎、死产。一般发生在妊娠16-18周，也可引起新生儿死亡及CS。妊娠期任何时期均可发生胎儿的感染与母亲病程及妊娠期是否治疗有关 未治疗的原发性梅毒孕妇的
2、胎传率70-100% 二期梅毒孕妇的胎传率90% 三期梅毒孕妇的胎传率30%新生儿还可因产时接触母亲活动性皮损感染。,母婴传播的危险因素,母亲未接受孕前及孕期的梅毒筛查；母亲首次筛查梅毒时间在分娩前4 周内；母亲在早于分娩前四周的孕期内或孕前筛查出梅毒阳性，但未处理或未进行正规治疗其他因素导致先天梅毒血清学反应不足，出生后对母亲的治疗情况及新生儿的梅毒感染风险情况评估不足。,诊断要点,母亲有梅毒感染史具有先天梅毒的临床特征及表现辅助检查及实验室证据支持,临床表现 2岁发病的早期CS类似于二期梅毒表现：发育不良, 皮肤损害常为水疱大疱、红斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有
3、全身淋巴结、肝脾肿大及贫血等 2岁发病的晚期CS类似于三期梅毒的表现：炎症性损害如间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节和胫骨骨膜炎等或标记性损害如 前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、锯状齿和口周围皮肤放射状皲裂纹等 胎传隐性梅毒可无症状（2岁者为早期胎传隐性梅毒, 2岁者为晚期胎传隐性梅毒）,实验室检查：皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-快速血浆反应素实验（RPR）/甲苯胺红布加热血清实验（TRUST）阳性，且抗体滴度生母4倍性病研究实验室玻片试验（VDRL)TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TP乳清凝集实验(
4、TPPA)/TP血细胞凝集实验(TPHA)阳性,非TP抗原血清学检查-RPR、VDRL和TRUST 原理：TP侵入组织后，组织中的磷脂可黏附在TP上，形成复合抗原，此种抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体, 称为反应素。 意义：临床梅毒的初筛方法, 并作为观察疗效、判断是否复发及再感染的指标 注意：VDRL是唯一推荐用于检测脑脊液反应素的实验,对诊断神经梅毒具有重要价抗体含量过高时,RPR 易出现假阴性反应,对潜伏期梅毒和神经梅毒不敏感TRUST检出率和重复性强于RPR，目前较为常用。由于抗磷脂抗体(IgG)能通过胎盘进入胎儿体内, 胎儿未受感染,抗体滴度会在3:1 左右, 并自行下降；若滴
5、度持续上升则提示胎儿感染。两次非TP抗原血清学检查抗体滴度变化4倍(如从1:16降至1:4或从1:8升至1:32)具有重要的临床意义为了排除非TP抗原血清学实验的假阳性, 所有的非TP抗原血清学实验阳性标本必须用特异性TP实验进行确诊。,3.实验室检查：皮肤损害或胎盘检查TP暗视野显微镜检查阳性(确诊实验)非TP抗原血清学实验阳性（筛查实验）-RPR/TRUST阳性，且抗体滴度生母4倍TP抗原血清学实验阳性（确诊实验）-TPPA/TPHA阳性 荧光TP抗体吸收实验(FTA-ABS)和ELISA,*注意：对大多数患者, 不论其治疗与否或疾病活动性如何, 一旦TP抗原血清学 检查阳性, 其终生都将
6、阳性 TP抗体可被动转移给婴儿，且能维持到15月龄。若18月龄时TP血清学实 验呈阳性,则可诊断为CS,CS的诊断-疑似病例,1.生母为梅毒患者或感染者 2.临床表现： 3.未行确诊实验,不诊断为CS,以下情况不诊断CS：1.生母曾有TP感染, 经过规范的长效青霉素治疗，2.RPR/TRUST阳性, 滴度1:4;1.生母RPR/TRUST阳性,滴度1:4, TPPA/TPHA阳性， 2.婴儿没有任何症状与体征。,CS治疗依据: 母亲确诊患有梅毒；母亲梅毒治疗情况；婴儿的临床、实验室及X线检查是否有梅毒表现； 比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体滴度差异。
7、参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理。,CS的治疗,已证实或高度怀疑的CS体格检查异常, 符合CS; 非TP血清学抗体（RPR TRUST VDRL)比母亲高4倍;取体液行暗视野显微镜或荧光抗体实验结果阳性。 推荐实验室检查: 脑脊液做VDRL, 细胞计数和蛋白定量; 全血细胞计数、分类及血小板计数;其他检查:如长骨、胸部X 线片, 肝功能, 脑部超声, 眼科和脑干听觉诱发电位检查。 推荐治疗方案: 青霉素:10万-15万U.kg-1.d-1(或5万U.kg-1.does),静脉给药, 出生后前7d每12h 1次,以后则每8h 1次, 总疗程为10 d； 或普鲁卡因青霉素，每次
8、5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d 注意：如果在疗程中漏治达1d以上, 应重新开始整个疗程。 应用其他抗生素尚无足够的资料证明确切疗效;需要密切随访以评价疗效。,CS的治疗,婴儿体检正常，非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，同时：母亲未接受治疗，或治疗不充分，或没有治疗的证据；母亲用红霉素或其他非青霉素药物治疗或母亲分娩前不足4 周才接受治疗 推荐实验室检查脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量；全血细胞计数、分类及血小板计数； 长骨X线片 推荐治疗方案给予10 d青霉素或普鲁卡因青霉素注射治疗，但若脑脊液异常,须密切随访。苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌内
9、注射。须对婴儿行全面检查(脑脊液、骨片),并能保证随访。如果检查中有任何1项不正常或未做，或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10d疗程的青霉素治疗。,CS的治疗,婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时:母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，治疗时间在分娩4周前；且母亲无再感染或复发的证据（RPR/TRUST滴度未上升）无需做任何实验室检查评价推荐治疗方案: 苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射,CS的治疗,婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时: 母亲在妊娠前经过充分的治疗, 且母亲非TP血清学抗体滴
10、度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平( VDRL1:2; RPR1:4) 无需做任何实验室检查评价 推荐治疗方案: 无需治疗; 但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U.kg-1，单剂肌内注射,CS的治疗,青霉素过敏: 对于须抗梅毒治疗, 但有青霉素过敏史或发生过可疑青霉素过敏反应的患儿, 必要时应首先进行脱敏而后用青霉素治疗。其他抗生素治疗的资料不够充分;如果应用非青霉素方案, 则应行血清学和脑脊液随访。HIV感染: 对于TP和HIV同时感染母亲的CS婴儿, 是否需要采取与一般推荐方案不同的检查、治疗或随访, 此方面的资料非常有限。,CS特殊注意事项,所有TP抗原血清
11、学检查（TPPA/TPHA)阳性(或母亲分娩时血清学检查阳性) 的婴儿均应密切随访, 每隔2-3个月做一次临床和非TP血清学(RPR/TRUST)检查, 直到血清学检查阴性或抗体滴度下降4倍.如果婴儿未受感染(母亲胎传抗体)或感染后接受充分的治疗后, 非TP血清学抗体(RPR/TRUST)滴度应在3个月后下降, 6个月后转阴。如果6-12月龄后滴度持续不降甚至升高, 应检查评价, 并予青霉素治疗, 疗程为10 d。 随访中不能以TP血清学检查（TPPA/TPHA)结果作为对CS 患儿疗效评价指标, 因为即使给予有效治疗, 此实验仍然可保持阳性，能维持到15月龄。如果18月龄时血清学检查结果为阳
12、性, 则应该行全面检查并按照CS 治疗。如果婴儿的脑脊液初次检查异常,则应每隔6个月行脑脊液检查直至正常。,CS的随访,小结,生母梅毒TP和非TP血清试验阳性,评估生母梅毒治疗情况婴儿TP和非TP血清学试验检查婴儿全面体检组织/体液或胎盘检查TP,体格检查异常非TP血清学滴度大于母亲4倍暗视野显微镜或荧光抗体检查阳性,母亲未治疗/不充分/无证据；母亲用非青霉素药物治疗分娩前不足4 周才接受治疗,母亲治疗与病期一致，治疗时间在分娩4周前；母亲无再感染或复发证据,脑脊液;血常规、骨片、肝功能,眼科等检查,青霉素:5万U.kg-1.does),静脉给药, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次,
13、 、总疗程为10 d；或普鲁卡因青霉素，每次5万U.kg-1, 肌内注射,每日1次,共10d,体格检查正常非TP血清学抗体滴度与母亲相同或升高未达4倍，,青霉素或普鲁卡因青霉素 10d 苄星青霉素, 每次5万U. kg-1, 单剂肌注,苄星青霉素,妊娠前经过充分的治疗非TP抗体滴度在妊娠前、期间及分娩时水平低,不需治疗或苄星青霉素,无需实验室检查,612mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍阳性,随访：每2-3个月做RPR/TRUST, 直到阴性或滴度下降神经梅毒每6个月行脑脊液检查至正常15-18月行TPPA/TPHA检查,评估患儿，考虑CS,10d青霉素治疗,预防性抗
14、病毒用药方案孕期开始用药,22,预防性抗病毒用药方案孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的用药,23,预防性抗病毒用药方案产后才发现感染的用药,24,治疗性抗病毒用药方案,25,预防接种,在不能确定是否艾滋病病毒感染的情况下，可暂不接种活疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹等）； 在未完成疫苗接种程序时，应注意避免与结核、麻疹、脊髓灰质炎等病人接触，避免去人群密集或通风不良的场所。 排除艾滋病感染后，应尽快补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。,疫苗时代乙肝流行病学特征,1.人群HBV感染率和HBsAg携带率明显下降： 据WHO估计，乙型肝炎疫苗接种组的HBV感染率较未接种组下降77%。
15、我国两次全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，一般人群HBsAg携带率已由1992年的9.75%降至7.18%， 15岁以下儿童的HBsAg携带率下降更为明显，14岁儿童为0.96%，5-14岁为2.42%，15-19岁为7.21%。,疫苗时代乙肝流行病学特征,2.人群HBV标志物模式改变： 15岁以下儿童的抗-HBc阳性率明显下降，而抗-HBs阳性率则显著上升，年龄越小，变化越明显。 如1-4岁组抗-HBs阳性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc阳性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15岁以上人群变化不显著。,32,疫苗时代乙肝流行病学特征,3.HBV围生期和水平
16、传播减少： 如1岁以下婴儿HBsAg阳性率由1992年的9.02%，降至0.69%；5岁儿童的HBsAg阳性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎发病率下降： 19902004年间美国乙型肝炎发病率下降75%。北京市04岁组的乙型肝炎发病率由1990年（新生儿普种乙型肝炎疫苗前）的20.5/10万降至2001年（新生儿普种乙型肝炎疫苗后）的0.4/10万，下降了50倍；15岁以下儿童的HBsAg阳性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。,疫苗时代乙肝流行病学特征,5.肝癌发病率和死亡率下降： 来自台湾、广西的监测资料表明，在乙肝疫苗接种的地区，年龄在6-14岁和10-19岁
17、组的肝癌平均发病率和肝癌死亡率均呈下降趋势。,疫苗时代乙肝流行病学特征,6.儿童仍面临乙肝的挑战： 全国无HepB接种史的14岁人群HBsAg流行率为5.57%，估计全国14岁人群由于未接种HepB感染的人数约为20万人；514岁HBsAg流行率为5.54%，估计全国514岁人群由于未接种HepB而感染的人数约为345万人。 按新生儿接种HepB无(抗-HBss10mIU/ml)或低应答率(抗-HBs在1099mIU/ml）10%推算，每年大约有150万左右新生儿免疫失败。 估计全国仍有约500万儿童面临感染HBV的危险。,乙型肝炎疫苗接种,预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是
18、HBsAg，诱导人体主动产生抗HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗HBs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，抗HBs才转为阳性，即开始接种后3540d对HBV有免疫力；接种第3针可使抗HBs水平明显升高。新生儿全程接种后抗HBs阳转率高达95一100，保护期可达22年以上,接种方法,足月新生儿：孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗。孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用，其有效成分是抗HBs
19、，肌内注射后1530min即开始发挥作用，保护性抗HBs至少可以维持4263d,HBIG效果,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98100对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85一95。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为5585。,早产儿乙型肝炎疫苗接种,早产儿通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，出生体质量2000g时，如果生命体征稳定，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在I2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。早产儿100mUml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处
20、理；(2)HBsAg阴性，抗HBs阳性，但100mUml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在23岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)HBsAg和抗HBs均阴性(或10mUm1)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)HBsAg阳性，抗HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染,知情同意,对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性，新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIGHBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，,谢 谢！,
