1、教师资格定期注册申请表所在单位： 贵州省赤水市第四中学 报名号：姓 名 杨黔燕 性别 女 民族 汉 照片有效身份证件类型 身份证有效身份证件号码 522131630922274出生日期 教师资格证书号码教师资格种类教师资格证书任教学科发证日期 发证机关参加工作时间教师职务（职称）本单位聘用起始日期 现任教学段 现任教学科注册类型 第 次注册 手机号码 电子信箱通讯地址 邮政编码承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。本人签字： 年 月 日定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因）1. 具有与任教岗位相应的教师资格 口具
2、备 口不具备2. 聘用合同或录用通知 口具备 口不具备3. 遵纪守法，师德良好 口具备 口不具备4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次 口具备 口不具备5. 完成国家规定的教师培训学时 口具备 口不具备6. 未中止教育教学和教育管理工作 口具备 口不具备7. 省 级 教 育 行 政 部 门 规 定 的 其 他 条 件 口具备 口不具备所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。学校负责人签字： 公章 年 月 日县级教育行政部门审核意见 公章 年 月 日注册机构意见 公章 年 月 日 注： 本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由
3、注册机构归档保存。教师资格定期注册申请表所在单位： 贵州省赤水市第四中学 报名号：213075姓 名 戴雪梅 性别 女 民族 汉 照片有效身份证件类型 身份证有效身份证件号码 52213119691204362X出生日期 1969-12-04 教师资格证书号码 20055221331000010教师资格种类 初级中学一级教师教师资格证书任教学科 地理发证日期 2005-07-10 发证机关 赤水市教育局参加工作时间 1989-08-01教师职务（职称） 中学系列一级教师本单位聘用起始日期 2012-12-28 现任教学段 初中 现任教学科 地理注册类型 第 1 次注册 手机号码 1512036
4、7590 电子信箱 通讯地址 贵州省赤水市第四中学 邮政编码 564701承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠。若存在弄虚作假行为，本人将承担一切法律后果。本人签字： 年 月 日定期注册条件具备情况（由任教学校填写。对不具备的条件需简要注明原因）1. 具有与任教岗位相应的教师资格 口具备 口不具备2. 聘用合同或录用通知 口具备 口不具备3. 遵纪守法，师德良好 口具备 口不具备4. 试用期满考核或每年年度考核合格及以上等次 口具备 口不具备5. 完成国家规定的教师培训学时 口具备 口不具备6. 未中止教育教学和教育管理工作 口具备 口不具备7. 省 级 教 育 行 政 部 门 规 定 的 其 他 条 件 口具备 口不具备所在学校（单位）意见注册申请人情况及提交的材料属实。若存在弄虚作假情况，本单位将承担一切法律后果。学校负责人签字： 公章 年 月 日县级教育行政部门审核意见 公章 年 月 日注册机构意见 公章 年 月 日 注： 本表一式两份。一份存入申请人人事档案，一份由注册机构归档保存。
