1、程某（多发性骨折）的病例报告,治疗师,基本情况,患者程某，男，35岁，已婚。工作单位：苏州测绘院 职业：测绘师家庭住址：武成县汶上家庭、工作情况：一家四口同时出车祸，妻子仍昏迷，现在千佛山医院住院治疗；大女儿做了开颅手术，现在康复出院；小女儿身体健康。工作单位有电梯，工作性质经常户外测量。其他：已住院一个月，保险报销，可继续治疗约1-2月。主动性强，家属亲自陪护。康复愿望：,1，双踝关节能灵活活动2，尽早下地行走，回归生活,病残史：2016年10月10日车祸导致右侧内外踝、左膝外侧胫骨平台、左侧胫腓骨中段骨折。2016年10月13日在我院行内固定手术。术后三天介入早期康复。临床诊断：1.右侧内
2、外踝骨折术后 2.左侧胫骨平台骨折术后 3.左胫腓骨骨折术后 4.左小腿后内侧皮肤裂伤,右踝关节X片（术前/术后）,左膝关节X片（术前/术后）,左小腿X片（术前/术后）,康复评定,身体形态评价神经功能评价运动方面评价功能性活动评价,1.下肢长度 2.下肢周径 3.瘢痕评价,1.深浅感觉 2.反射 3.疼痛评价,1.关节状况 2.肌肉状况,1.ADL评价,身体形态评价,下肢长度：髂前上棘至内踝 2.下肢周径：左侧下肢周径略大于右侧，但差别不大，考虑左侧下肢还有些许肿胀,左下肢：87.5cm右下肢：86cm,身体形态评价,3.瘢痕,左小腿后内侧有一10cm瘢痕，其中箭头所指处为2cm2cm1cm伤
3、口瘢痕，皮下组织有粘连，推动时有酸痛感。其余瘢痕为手术切口所留小瘢痕，不影响肢体功能，未处理。,双下肢深感觉、浅感觉、生理反射均无明显异常疼痛评价VAS评分8级,神经功能评价,按压图示圆圈区域有剧烈刺痛，停止按压立即缓解；侧卧休息左下肢酸痛,运动方面评价,关节状况肌肉状况,1.ROM 2.力线情况,1.MMT 2.耐力 3.平衡,运动方面-ROM,通过ROM的评价看出患者主要为左踝关节背屈/内外翻，右踝关节背屈/内外翻略受限,运动方面-力线,右侧小腿有轻微外旋，轻微足内翻左胫骨内固定稳定， 对位对线良好,运动方面- MMT,通过MMT评价看出患者主要为左/右胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌和腓骨
4、长短肌肌力较弱,运动方面-耐力、平衡,耐力：平衡：,1.左腿在较大阻力下直腿抬高5次感到疲劳、酸痛。2.左脚在较小阻力下勾脚10次感到疲劳、酸痛。,由于患者双下肢都骨折，不能下床负重活动，故平衡无法评价,功能性活动评价,ADL评价,1.改良Barthel指数评分70分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需部分帮助。2.由于双下肢骨折，暂时不能下床行走活动，行走，洗澡，上下楼梯暂时受限。,主要问题点及治疗目标的确立,根据ICF理念，下图为治疗目标及主要问题点的确定思路。,参与,活动,身体结构和功能,不能回归工作家庭 社会,能坐轮椅活动，不能下床行走活动,1.ROM：左膝关节屈曲、左踝关节背
5、屈内外翻，右踝关节背屈内外翻略受限。2.MMT:左/右胫骨前肌、胫骨后肌、小腿三头肌和腓骨长短肌等肌力下降3.耐力:轻微降低,治疗目标,近期目标：远期目标：,1.左踝关节被动背屈达到20，主动10，右踝关节被动背屈达到20，主动20。2.感到疲劳、酸痛前左腿较大阻力下直腿抬高10次。3.感到疲劳、酸痛前左脚较大阻力下勾脚20次。4.左内踝附近按压疼痛VAS评级达到3级以下，侧卧休息能超过半小时,回归家庭、社会，能进行长距离(6公里）户外活动,治疗计划及实施,增加右踝/左踝关 节ROM下肢肌肉肌力强化 训练耐力训练功能性活动训练 缓解疼痛训练,关节松动术、软组织松动术、瘢痕松解等,尤其是左/右胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌和腓骨长短肌。训练尽可能开链与闭链模式下进行等长、向心、离心收缩,等条件允许再进行行走、上下楼梯训练,多次小剂量左腿直腿抬高，左脚勾脚等动作练习,轻柔疼痛区域（向心性），促进血液循环,讨论,造成患者左/右踝关节背屈活动受限的原因？ （疼痛，粘连，挛缩）,谢谢,
