1、心血管病常用药物的合理应用,北京协和医院心内科 严晓伟,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低,降血压药物的合理应用,ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003,-控制血压 所有高血压患者: BP 140/90 mmHg 合并糖尿病或肾病的患者: BP0.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性 对T/P比值0.5的药物，应q12h或
2、q8h给药，以保证对24小时血压的控制,1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:3032.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:1273.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165,DBP,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,依那普利,代文,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,强适应症用药（JNC-7）,ASCOT-
3、BPLA: 新发糖尿病,Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利(No. of events = 567),阿替洛尔 噻嗪类(No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001,%,糖尿病高血压的降压治疗以ACEI为基础的治疗模式,所有糖尿病高
4、血压患者应接受包括ACEI或ARB的降血压方案治疗（不能耐受可相互替代）。(E) 如需降至血压目标值，可加用噻嗪类利尿剂(E) 使用ACEI或ARB后，需监测肾功能和血钾(E) 血压为130139/8089mmHg的患者，非药物治疗3个月后血压仍不达标，加用阻断RAAS的药物(E),ADA指南2004,Diabetes Care 2004;27:S15-S35,糖尿病肾病（DN）的高血压患者降压药物选择以ACEI/ARB为基础的治疗模式,1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI可延缓肾病进展(A) 2型糖尿病高血压患者： 微量蛋白尿时：ACEI和ARB均可延缓进展至大量蛋白尿(A) 大量蛋白尿
5、时：ARB可延缓肾病进展(A) 一种药物不能耐受时，可以换用另一种药物(B) 对于延缓肾脏疾病的进展，ACEI/ARB优于DCCBs(E),ADA指南2004,Diabetes Care 2004;27:S15-S35,心力衰竭的药物治疗,应用洋地黄的注意事项,不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减
6、少住院次数（1A）对没有液体潴留的患者，可以作为起始用药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A）采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B）在仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈
7、比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗受体阻滞剂减少心力衰竭的猝死（1A）在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa, C）,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定，无其它禁忌症无明显液体潴留的证据利尿剂 地高辛，不必要在ACEI调整完毕后使用极低剂量开始，每24周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090%病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持,CIBIS III: 主要联合终点,CIBI
8、S III: 全因死亡,治疗早期必须观察的内容,症状和体征 血压 心率和心律 体重,必须牢记,Get the patient to dry weight before treatmentKeep the patient at dry weight during treatment, 阻滞剂的起效时间,0,临床改善,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,调脂药物的合理应用,ATP III补充报告首次提出“极高危” - PROVE IT的证据,危险分层（二）极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良
9、的危险因子,尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 LDL-C 70mg/dL作为可选择的治疗目标,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,对高危 (冠心病及其等危症)人群的治疗策略： LDL-C目标值为 100mg/dl（LDL-C下降至少3040）（对极高危患者LDL-C 70mg/dl为可选择的治疗目标 ） 如果LDL-C100mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行； 如果LDL-C100mg/dl，在很高危患者
10、可考虑应用降LDLC药物以达到LDL-C正常上限5倍应停药。,抗栓药物的合理应用,NSTE ACS 急性期治疗,对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治疗,NSTE ACS 急性期治疗,对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) LM
11、WHs治疗不需常规监测(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治疗建议,PCI中的抗栓治疗,对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）,阿司匹林,PCI抗栓治疗,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12
12、个月（Grade 1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）,抗血小板治疗疗程：,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,急性肺栓塞治疗,大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的患者，,抗心律失常药物的合理应用,抗心律失常药物的副作用,负性变时、变传导作用负性变力作用脏器毒性作用 胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）致心律失常作用（proarrhythmia） I类抗心律失常药物 （奎尼丁）,良性室性心律失常的治疗对策,多无直接相
13、关的症状一般不必使用抗心律失常药物或射频充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准,室性心律失常的治疗对策,急性心肌梗死：早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；,室性心律失常的治疗对策,I类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。II类：降低MI后和CHF病人的猝死和
14、总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用IV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速,胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。,III类抗心律失常药物,胺碘酮用于心力衰竭,有效治疗室上性和室性早搏（I/A）临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失常药物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律的成功率心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）,ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140,SCD-HeFT: Mortality by Intention-to-Treat,Bardy et al. NEJM 352(2005):225,谢 谢,
