1、,第四节 急性冠脉综合征二、急性ST段抬高型心肌梗死ST segment elevation acute myocardial infarction (STEMI),是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死,STEMI,病因与发病机制一、基本病因：冠脉粥样硬化(偶为栓塞、炎症、畸形、痉挛、开口阻塞)二、根本原因：不稳定斑块破溃、出血致血栓 形成，管腔闭塞，如20-30分以上，发生AMI,STEMI,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便休克、脱水、出血、外科手术、严重心
2、律失常等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,5,血管壁正常结构,Adapted from Nature. 2000,407, 233-241,病理 一、冠脉病变 AMI的部位与阻塞的冠脉供血区一致LAD:左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌RCA:左室膈面、后间隔、右室、SAN、AVNLCX:左室高侧壁、膈面、左房、AVN L M:左室广泛前壁,STEMI,病理 二、心肌病变 20-30min少数坏死 1-2h凝固性坏死、炎症反应 1-2w开始吸收、纤维化 6-8w形成瘢痕而愈合,STEMI,急性心肌梗死,病理 三、继发性改变 纤维化：6-8周后瘢痕愈合，陈旧性 室壁瘤 心脏破裂,病理生
3、理 一、泵衰竭心源性休克或急性肺水肿二、心室重构,STEMI,临床表现一、先兆1.见于50%-81.2的患者2.乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛3.不稳定型心绞痛（UA）,STEMI,临床表现二、症状 1.胸痛：最先出现 2.全身症状：发热、WBC、ESR 3.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹涨 4.心律失常：室性最多 5.低血压与休克 6.心力衰竭：32-48%，主要为急性左心衰竭,STEMI,Killip分级级 无明显心衰级 有左心衰，肺罗音50%肺野级 急性肺水肿，全肺罗音级 心源性休克级 肺水肿+心源性休克,STEMI,Forrester分类 类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细
4、血管压力（PCMP）18mmHg，心排血指数（CI）2.2L/minm2。心功能处于代偿状态 类：只有肺淤血，常见；PCMP18mmHg，CI2.2L/minm2 类：只有周围灌注不足；PCMP18mmHg，CI2.2L/minm2。与血容量不足或窦缓有关 类：兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型；PCMP18mmHg， CI2.2L/minm2。见于大面积急性心肌梗塞,STEMI,临床表现三、体征 1.心脏体征 2.血压 3.其他：心律失常、休克、心衰的体征,STEMI,实验室及其他检查,（一）特征性改变 ST段弓背向上抬高：心肌损伤区 病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区,一、EC
5、G,STEMI,STEMI,（二）动态性改变,1.超急性期：正常、T波高尖2.急 性 期：ST段弓背向上抬高，病理性 Q波，R波降低3.亚急性期：ST段回降，T波平坦、倒置4.慢 性 期：T波倒置、病理性Q波,（二）动态性改变,正常 超急期 急性期,（二）动态性改变,（二）动态性改变,（三）梗死的定位,（三）梗死的定位据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,实验室及其他检查,（二）放射性核素心肌显像 （三）超声心动图,STEMI,实验室
6、及其他检查,（四）实验室检查 1.血WBC、ESR、CRP 2.血清心肌标记物 肌红蛋白 cTnI CK-MB 上升 2h 3-4h 4h 高峰 12h 11-24h 16-24h 恢复正常 1-2d 7-10d 3-4d,STEMI,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,诊断与鉴别一、诊断老标准：临床表现、ECG、心肌标记物 (2/3)新标准：心肌标记物增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,STEMI,诊断与鉴别二、鉴别 1.心绞痛：见表格 2.主动脉夹层 3.急性肺动脉栓塞
7、 4.急腹症 5.急性心包炎,STEMI,并发症1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合症,STEMI,治疗,1912年美国芝加哥临床心脏病学专家James Herrick(1861-1954)在美国内科医生协会会刊发表冠状动脉突然阻塞的若干临床特征论文，报道2例生前确诊的AMI病人。他指导住院医生Fred smith观察狗结扎冠状动脉后ECG变化，1918年报告成果 1919年Herrick在JAMA发表论冠状动脉血栓形成方引起重视 AMI住院死亡率小于10，但年内死亡率仍高达13-15，5年高达35,STEMI,治疗,历史回顾第一阶段：20世纪40-50年
8、代，临床观察，休息 住院6周，死亡率30%第二阶段：60-70年代，CCU，心律失常，15% 1964年CABG，1977年PTCA第三阶段：80年前后，开通血管，溶栓、 1987年支架 新药第四阶段：目前，循证医学 国内晚10年,STEMI,治疗,1.休息、镇静 2.心脏监护 3.吸氧 4.护理:12h 24h 3d 5.静脉通道,一、监护和一般治疗,STEMI,治疗,二、解除疼痛 1.吗啡、哌替啶 2.硝酸酯类 3.受体拮抗剂,STEMI,治疗,三、抗血小板,STEMI,1853年夏尔，弗雷德里克热拉尔(Gerhardt)用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸，即阿司匹林。40岁时死于腹膜炎，死时
9、默默无闻，其贡献没有得到人们的承认，没获得过任何专利权使用费,治疗,四、抗凝治疗五、再灌注心肌（一）经皮冠脉介入治疗（PCI） 1.直接PCI： 新发ST抬高或左束支阻滞，12h 12h，仍有胸痛和ECG变化 首次医疗接触后120分钟内 合并严重心衰或心源性休克首选 24h，无缺血表现（不论溶栓否）不做 优选药物支架,STEMI,治疗,五、再灌注心肌（一）经皮冠脉介入治疗（PCI） 2.补救性PCI：溶栓失败，立即造影行PCI 3.溶栓再通后PCI：3-24h,STEMI,治疗五、再灌注治疗（二）溶栓疗法适应症1.心电图：两个或相邻两导联ST段抬高；AMI伴 左束支阻滞2.时 间：12小时，最
10、好6小时；12小时依 情况定3.年 龄：75岁；75岁权衡利弊,STEMI,治疗五、再灌注治疗（二）溶栓疗法禁忌症出血性脑卒中，半年内缺血性脑卒中或脑血管事件中枢神经受损、颅内肿瘤或畸形近期(2-4周)活动性内脏出血怀疑主动脉夹层高血压高于180/110mmHg或慢性严重高血压病史,STEMI,治疗（二）溶栓疗法禁忌症正用治疗剂量的抗凝药或已知出血倾向近期（2-4周）创伤史：头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）心肺复苏近期（3周）外科大手术近期(2周)不能压迫部位大血管穿刺怀孕,STEMI,治疗五、再灌注治疗（二）溶栓疗法 方法:尿激酶：150-200万单位 30分钟,STEMI,治
11、疗五、再灌注治疗（二）溶栓疗法冠脉再通指标：临床指标ST段2小时内下降50以上胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前：CK-MB14h；CK16h,STEMI,治疗三、再灌注治疗（二）溶栓疗法冠脉再通指标：冠脉造影指标TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常,STEMI,治疗六、ACEI、ARB七、调脂八、抗心律失常1.室性心律失常：室颤、室早2.缓慢心律失常3.房室传导阻滞4.室上性快速心律失常,STEMI,治疗九、控制休克1.补液2.升压3.扩血管4.其他：IABP,STEM
12、I,治疗十、心力衰竭 1.吗啡 2.利尿剂 3.血管扩张剂 4.多巴酚丁胺 5.ACEI 6.24h内不主张用洋地黄,STEMI,治疗十一、右室心梗 1.扩容 2.正性肌力药：多丁 3.不宜利尿 4.临时起搏,STEMI,治疗十二、其他疗法 1.钙通道阻滞剂 2.极化液疗法,STEMI,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Ciga
13、rette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,Thank you for your attention !,No heart attacks,No obesitas,Enjoy life,No smoking,一、血管痉挛性心绞痛：变异型心绞痛；1959年由Prinzmetal提出二、无症状性心肌缺血： 型 型三、X综合征：造影正常四、心肌桥：造影0.51-16%，尸解15-85%,第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式,复习思考题,1.胸痛应如何鉴别诊断？2.心绞痛应如何诊断与分型？3.急性心肌梗死应如何诊断与分型？4.急性心脏梗死的处理原则有哪些？5.急性心肌梗死的处理措施。6.溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。7.冠心病的二级预防包括哪些？,
