1、小儿麻醉,宜春市人民医院麻醉科 李建华,手术通知单,第一幕,主诉：发现左侧腹股沟可复性包块5月余现病史：缘于5月前，无明显诱因发现左侧腹股沟区有包块，咳嗽、哭闹时出现，平卧休息时消失，不伴咳嗽、发热、呕吐、腹胀等不适，包块反复出现并逐渐变大。为求进一步治疗，遂入我院求治，门诊拟“左侧腹股沟斜疝”收住院，病程中患者精神可，睡眠安静，大小便正常。,既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及其接触史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，按计划接种疫苗。个人史：生于并久居原籍，否认疫水疫区接触史，否认有毒有害物接触史，否认特殊嗜好及不良习性，否认冶游史。家族史：否认家族遗传性疾病史
2、。,全身体格检查T 36.2，P98次/分，R 20次/分，BP 145/90mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚。全身皮肤、巩膜无黄染,表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。鼻中隔不偏曲，口唇无发绀，牙龈无出血、肿胀。咽无充血，双侧扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，,双侧呼吸运动对称正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，直径约1.0cm，未触及震颤，心界不大
3、， HR145次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，P2A2。腹部视诊外形膨隆，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊点无压痛，Murphy征阴性。脾脏未触及，肾脏未触及，无压痛。腹部叩诊,鼓音，肝区无叩击痛，脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊肠鸣音4次/分，无振水音，无血管杂音。肛门、外生殖器无异常。脊柱生理性弯曲存在，无侧弯。四肢无异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。专科检查左侧腹股沟区可见一个大小约32cm2的包块，质地软，无压痛，透光试验阴性，挤压包块时可及肠鸣音，行手法复位可回纳腹腔，深压内环口不再凸出。 初步诊断： 左
4、侧腹股沟斜疝,第二幕,第三幕,患者入院后完善相关辅助检查，充分术前准备，拟2016-8-15行“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”。术前访视发现患者有咳嗽、流涕，T37.8。复查血常规如下,总结,不能把小儿看成是成人的缩影,一、麻醉前准备,1、了解病儿心理状况、现病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。家族中有无遗传性缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制。2、应注意患儿体重，了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。3、注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水（见下表）等情况。,4、注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。
5、5、凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。,6、小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉）也应按全身麻醉准备。7、小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜。,二、麻醉前用药,1、阿托品剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加0.01mg/kg静脉注射。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌注量减半）。,2、咪达唑仑剂量0.250.5mg/kg加适量糖浆
6、或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。,三、麻醉方法,1、全身麻醉：小儿麻醉最常用的方法，除小手术可在面罩紧闭法吸入麻醉、静脉或肌肉麻醉下完成外，较大手术全麻均应在气管内麻醉下进行。（1）常用药物七氟烷：血/气分配系数0.63，因此诱导及苏醒迅速，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。七氟烷对心肌收缩有一定抑制作用，但临床应用浓度，血压不下降。七氟烷对呼吸有抑制，能增加非去极化肌松药的作用。,七氟烷与钠石灰相互作用可产生肾毒性代谢产物，在小儿低流量紧闭麻醉应予注意。目前认为对肝肾功能不全、颅内高压、恶性高热
7、易感病儿、肥胖小儿均应慎用或不用。氯胺酮：氯胺酮对各器官毒性作用小，可以重复用药。静脉注射2mg/kg，注射后6090s后入睡，维持1015min，肌肉注射56mg/kg，28min入睡，维持20min。氯胺酮使唾液及呼吸道分泌物增加。氯胺酮诱导时有暂时性心血管兴奋作用，使血压、,心排血量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单独应用。氯胺酮增加脑血流及脑氧耗，增高颅内压，神经外科麻醉时应慎用。氯胺酮麻醉后恶心呕吐发生率高（33%44%），术后苏醒延迟，有时呈烦躁不安，是其缺点，术后幻觉及恶梦在小儿少见，如与咪达唑仑或地西泮同用，发生率还
8、可下降。,丙泊酚：由于小儿中央室分布容积大，且清除率快，故小儿异丙酚剂量按公斤体重计比成人大，需2.53mg/kg方能达到诱导效果。异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关。异丙酚可使收缩压、舒张压、平均压、心排血量和体循环阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可减轻气管插管的血流动力学反应。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降。,异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也有降低。异丙酚麻醉恢复时间早，病儿清醒迅速，脑功能如精神活动、认知能力恢复完善，麻醉后恶心呕吐发生率低。异丙酚的缺点是注射时疼痛，应选择肘前大静脉注射，小儿用异丙酚诱导时可发生不自主运动，异丙
9、酚无镇痛作用，手术时必须辅用其他麻醉药及镇痛药。,阿曲库铵：是中效非去极化肌松药，其特点Hofmann效应，其消除不依赖肝肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解。阿曲库铵优点是不引起心血管不良反应，大剂量可使组胺释放。静脉注射0.30.6mg/kg，12min即可进行气管插管，作用维持1530min。罗库溴铵：罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.30.6mg/kg，维持2024min。,（2）麻醉装置 气管插管:可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。因此，小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用，尤以重危病儿、婴儿、头颈、
10、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术全身麻醉时均应选用气管内麻醉，以策安全。导管内径（mm）= 患儿年龄(岁）/4+4.0经口腔插管时其长度=12+患儿年龄(岁） /2cm,喉罩:刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科短小手术。小儿用2号或2.5号喉罩通气道，2号需注气710ml；2.5号需注气14ml；新生儿用1号注气25ml。,2、部位麻醉：小儿特点是当下肢麻木或有内脏牵拉反应时，常难以忍受而出现哭闹，应及时应用辅助药物。（1）蛛网膜下腔阻滞适用于5岁以上小儿的下腹部及下肢手术。小儿蛛网膜下腔阻滞用药剂量,（2）硬膜外阻滞小儿硬膜外阻滞的应用指征，尚无一致意见。常用
11、药物：0.7%-1.5%利多卡因，按8-10mg/kg用药0.1%0.2%布比卡因，按1.52mg/kg用药0.1%0.2%丁卡因，按1.21.5mg/kg给药计算总量后先注入总量的1/4，作为试验剂量，5min后无蛛网膜下腔阻滞症象后再注入剩余量。硬膜外阻滞后可产生满意的镇痛及肌肉松弛。,（3）骶管阻滞小儿骶管腔容积很小，仅15ml，从骶管腔给药，麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散。婴幼儿按常用剂量用药，麻醉可达第46胸脊神经平面，故新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。（4）神经阻滞臂丛神经阻滞在小儿上肢手术应用较多，以腋路法为常用。1%利多卡因8-10ml/kg。下肢手术可用坐骨神经阻滞，对腹股
12、沟手术可应用髂腹股沟下神经阻滞。,四、麻醉期间监测及管理,小儿麻醉期间情况变化快，应严密监测病情。麻醉过程中麻醉医师必须始终在场。心率：心前区放听诊器可听心率、心律及呼吸音。血压及心电图。脉搏-氧饱和度（SpO2）监测。呼气末CO2监测：使用无重复吸入装置时为保证通气量足够，无CO2蓄积，监测ETCO2很有帮助。体温。尿量。,五、麻醉期间输液,小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足，二者均可引起严重后果，术中应严密观察动、静脉压及尿量，随时调整输液量。术中输液应包括：1、输液量（1）术前禁食禁水所致的失液量失液量=禁食时间每小时需要量（见下表）。此失液量最好由手术的最初3h补给，第1
13、h补给1/2缺失量，第2、3h各补充1/4缺失量。,（2）正常维持输液量例如：10kg小儿禁食4h，将丧失液体160ml，故第1h应给120ml（维持量40ml+失液量80ml），第2及第3h各给80ml（维持量40ml+失液量40ml,（3）麻醉引起的失液量（4）手术所致的失液量手术创伤及出血，使细胞外液大量丢失，术中必须及时补充。术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同：对手术创伤失液小手术可按2 ml/kgh补液；中等手术按4 ml/kgh；大手术按6 ml/kgh补液。,2、输液种类目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补
14、充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注。例如：20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿，每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。,六、麻醉期间输血,麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。此外，根据下列公式可计算出最大容许出血量（maximal available blo
15、od loss，MABL）。,MABL= 估计血容量（EBV）（病儿Hct-30） 病儿Hct例如：10kg小儿的EBV=70100=700ml，如病儿Hct为42%，则MABL= 700（42-30） = 70012=200ml 42 42失血量在1/3MABL以下，单输平衡液；失血量1/3MABL而MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。,七、术后管理和术后镇痛,1、术后管理气道：全麻患儿应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除气管导管，待呼吸道通畅，通气良好，病情稳定后送麻醉苏醒室。全麻后
16、恶心呕吐时有发生，苏醒期应严密观察。体温：术后要注意体温变化，新生儿手术后要保温，幼儿及儿童要防止体温升高。小儿全麻苏醒期常可发生寒战，可能与血管扩张，散热增加有关。,对部位麻醉病儿，术后除了注意呼吸循情况，还要注意麻醉平面恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等。2、术后镇痛近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，因此，对小儿疼痛必须和成人同样进行治疗。对小儿应避免肌肉注射给镇痛药。（1）非激素类抗炎镇痛药对乙酰氨基酚是小儿常用的。副反应较少，不抑制,呼吸，也无中枢作用，无成瘾性，应用较大剂量（每天60mg/kg）仍属安全，主要用于术后轻度疼痛，常用量30mg/kg肛门塞药
17、。其它非激素类抗炎镇痛药如消炎痛、萘普生也可应用。这类药镇痛作用较弱，且用至一定剂量后有“封顶作用”， 即镇痛作用不再随剂量增大而提高。（2）麻醉性镇痛药镇痛作用强，但副反应较多，其呼吸抑制作用曾限制了它在小儿科的应用。对6岁以上能合作的小儿，可用病人自控镇痛（PCA）装置给药，应用前要详细解释，,教会病儿根据需要而应用此仪器按钮，必要时应教会家长协助小儿使用。应用阿片类药自控镇痛时要严密观察，且不能合用其它镇静镇痛药。小儿应用硬膜外腔注入吗啡等阿片类药作术后镇痛，可发生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、抓痒等并发症，用药后要严密观察。吗啡剂量是0.04-0.05mg/kg，镇痛持续时间18-28h。（3）局麻药硬膜外或骶管可用持续点滴法输注低浓度局麻药作术后镇痛。,END,
