1、对CRP的新认识,李 艳武汉大学人民医院检验科,什么是 CRP？,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝脏细胞合成,Primary Proinflammatory Cytokines (eg, IL-1, TNF-, IL-6 ),IL-6 “Messenger” Cytokine,ICAM-1Selectins, HSPs, etc,Liver,Proinflammatory RiskFactors,Endotheliumand Other Cells,CRP
2、,Circulation,CRP的合成,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，CRP的合成则在46小时内迅速增加，3650小时达高峰，峰值可为正常值的1001000倍，经积极合理治疗后，37天迅速降至正常,CRP的水平变化特点,hsCRP,以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法，检测能力在35mg/L以上，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测低限为0.0050.10mg/L），这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-re
3、active protein，hsCRP）,CRP与hsCRP,相同点：,CRP和hsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，只是检测方法的下限不同,不同点：,CRP主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断,hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展,CRP与hsCRP的检测方法,透射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/L,散射免疫比浊法：1mg/LhsCRP10mg/L,粒子增强免疫比浊法：0.1mg/LhsCRP10mg/L,CRP：透射比浊法和散射比浊法,检测器A,检测器B,IC,I0,I,I,透射比浊法
4、,散射比浊法,透射免疫比浊法是在180角，即在直射角度上测定光透射强度,散射比浊法在光路的596角的方向上测量散射光强度,透射免疫比浊法,原理,抗原与抗体在一定缓冲液中形成免疫复合物（IC），当光线透过反应溶液时，由于溶液内IC粒子对光线的反射和吸收，引起透射光减少，IC越多透射光越少，可用吸光度表示,透射免疫比浊法,灵敏度较低。要求抗原抗体复合物分子应足够大、足够多，分子太小则入射光直接通过。加增敏剂直线光路，灵敏度有先天缺陷。设计散射比浊透射比浊是依据透射光减弱的原理来定量的，因此只能测定抗原抗体反应的第二阶段，检测仍需抗原抗体温育反应时间，检测时间较长,透射免疫比浊法：CRP的检测可信值
5、为10mg/L,缺陷,散射免疫比浊法,抗原抗体复合物对一定波长的光产生折射、偏转，偏转角度及散射光强度与复合物粒子的大小和量有关,单色器,散射比浊计,散射光,原理,反应时间（秒）,0,60,85,散射率,抗体过量,抗原过量,第二峰值信号,散射免疫比浊法：CRP的检测可信值为5mg/L,速率散射免疫比浊法测定CRP,hsCRP: 粒子增强免疫比浊分析技术,选择一种大小适中，均匀一致的胶乳颗粒吸附或交联抗体后，当遇到相应抗原时，则发生聚集，单个胶乳颗粒在入射光波长之内，光线可透过。当两个胶乳颗粒凝聚时，则使透射光减少这种减少的程度与胶乳凝集成正比，当然也与抗原量成正比,变非均相反应为均相反应，灵敏
6、度提高（0.1ng/mL）聚乙烯、聚苯乙烯等高分子胶乳颗粒，直径100-200nM以物理吸附（多抗）或化学交联（单抗）方式与抗体连接基于单抗胶乳免疫散射速率比浊技术的定量分析是发展方向,原理,特点,光波,d,d2d,胶乳增强免疫比浊原理,胶乳增强免疫比浊法：hsCRP的检测低限为0.1mg/L 在0.110mg/L测定范围内有较高的准确度,CRP的临床应用,CRP的临床应用,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标,建议：血常规+CRP,CRP的临床应用,2. 监控病情变化及术后感染,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天
7、：250350mg/l术后57天：100mg/l,白血病病人并发感染,CRP的临床应用,4. 用于器官移植早期排异反应：器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应CRP 基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考,建议：CRP器官移植可推广,CRP的临床应用,5. 肺炎与支气管炎,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗,建议：CRP呼吸科可推广,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人普通
8、感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染,6. 脑膜炎,脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP的临床应用,建议：CRP神经内科可推广,7. 尿路感染,CRP 浓度大于100140mg/ L提示存
9、在细菌性肾盂肾炎,CRP的临床应用,建议：CRP泌尿外科可推广,CRP浓度的解释,在儿科感染疾病时 25mg/L细菌感染新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降治疗有效，病情好转,案例分析,hsCRP的临床应用,AS形成过程,hsCRP的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下，这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中,把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查:1、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测2、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未
10、来心血管病事件的高风险无症状者,1. 对健康人群首发心血管事件的预测,hsCRP的临床应用,中年男性未来心肌梗死的相对发病率,脂蛋白（a）高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量,未来心肌梗死的相对发病率,Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.,引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究,脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反应蛋白hsCRP+TC:HDL-
11、C,未来冠心病的发病率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.,hsCRP用于男性未来心肌梗死发病率的风险预测,未来MI的相对发病率,Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）,缺血性中风的相对发生率,Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）,hsCRP用于男性未来中风发病率的风险预测,无症状,间歇性跛行,周围动脉手术,间歇性跛行,hsCRP用于男性未来周围血管疾病发病率的风险预测,未来冠心病的相对发生率,Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）,任何血管疾病,心肌梗死或中风,hsCRP用于女性未来心血管疾病发病率的风险预测,未来血管
12、疾病的相对发生率,Hs-CRP的四个水平（域值，mg/dL）,无高血压,无高脂血,目前不抽烟,无糖尿病,无家族患病史,hsCRP用于低危人群未来心血管疾病发生率的风险预测,hsCRP (mg/L)Risk3 High,Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,0,2,4,6,8,Follow-up (years),0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1.00,1 mg/L,1 to 3 mg/L,3 mg/L,Probability,hsCRP用于预测心血管事件的生存率,联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率,Ridker PM
13、 et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565,心血管事件的生存率,当冠心病患者血清中hsCRP 浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 % hsCRP 可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP 来区分高危险和低危险患者,2. 冠心病患者再发心血管事件的预测,hsCRP的临床应用,Chew DP, et al. Circulation. 2001;104:974-975.,6.0 %,9.6 %,12.3 %,2.3 %,0.4 %,0 %,0 %,15.3 %,0 %,5 %,10 %,15 %,20
14、%,11mg/L,Death,MI,(n=216),(n=218),(n=227),(n=216),*,*,hsCRP Quartiles (mg/L),hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后,1,2,3,4,0,1,2,3,4,安慰剂,hsCRP 四个水平浓度,3. 监测药物疗效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%,心肌梗死相对发生率,阿司匹林,hsCRP的临床应用,hsCRP用于他汀类药物治疗,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207,JUPITER,2008年美国心脏协会：JUPIT
15、ER,Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,验证他汀类药物干预作用瑞舒伐他汀评估试验,JUPITER,JUPTER效应：九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球上的地震活动和气候突变,JUPITER,朱庇特，罗马神话中的宙斯神，众神之王,JUPITERAHA November 9, 2008,A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Preventionof Cardiovascular Event
16、s Among 17,802 Apparently Healthy Men and Women With Elevated Levels of C-Reactive Protein (hsCRP):The JUPITER Trial,JUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果。研究的结果提示：对于hsCRP2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或达标，仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病、脑卒中等心脑血管事件,JUPITER 研究设计,脂质CRP耐受性,脂质CRP耐受性HbA1C,安慰剂 导入,16,24,30,413,最终3-4年,6个月,随访:周数:,
17、随机化,脂质CRP耐受性,20 mg 瑞舒伐他汀(n=8901),安慰剂 (n=8901),导入/合格,无CAD史 男性50岁女性60岁LDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/L,CAD=冠状动脉疾病; LDL-C=低密度脂蛋白; CRP=C-反应蛋白; HbA1C=糖化血红蛋白,N Eng J Med 2008;359:2195-207,JUPITER ：主要终点的组分,主要终点 251 (1.36) 142 (0.77)0.560.46-0.69 0.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗 62 (0.33) 22 (0.12
18、)0.350.22-0.58 0.001*致死性或非致死性心梗 68 (0.37) 31 (0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中 58 (0.31) 30 (0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中 64 (0.34) 33 (0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术 131 (0.71) 71 (0.38)0.540.41-0.72 0.0001不稳定性心绞痛 27 (0.14) 16 (0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗 157 (0.85) 83 (0.45)0.530.40-0.69
19、0.001*血管成形术或不稳定性心绞痛 143 (0.77) 76 (0.41)0.530.40-0.70 0.001*,安慰剂 瑞舒伐他汀 HR 95% CI p值n=8901 n=8901 n(发生率*) n (发生率*),HR 危险度; CI 可信限,* 发生率是每100患者年；; 由于不稳定性心绞痛而住院; *事实上P值 65 岁9,261性别0.80男性11,001女性6,801种族0.57白人12,683非白人5,117高血压病0.53是10,208否7,586地区0.51美国或加拿大6,041其他11,761代谢综合征0.14是7,375否10,296CHD的家族史0.07是2,
20、045否15,684Framingham 风险积分0.9910%8,88210%8,895,JUPITER：亚组分析,N Eng J Med 2008;359:2195-207,0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2,JUPITR,hsCRP (mg/L),LDL (mg/dL),Months,0,12,24,36,48,TG (mg/dL),HDL (mg/dL),Months,JUPITEREffects of rosuvastatin 20 mg on LDL, HDL, TG, and hsCRP,LDL decrease 50 % at 12 months,hsCRP d
21、ecrease 37 % at 12 months,HDL increase 4 % at 12 months,TG decrease 17 % at 12 months,hsCRP用于他汀类药物治疗,安慰剂,瑞舒伐他汀,心血管疾病的相对发生率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.,血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半, 44%,hsCRP用于他汀类药物治疗,安慰剂,瑞舒伐他汀,心血管疾病的死亡率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2
22、207.,不一样的试验， 不一样的人群，同样的结果,单纯以血脂为唯一目标：结果如何？,动脉粥样硬化与炎症、血脂密切相关,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,1 N Engl J Med 2006;354:1253-63.; 2 Circulation 2004;110
23、:3372-7;3 JAMA2006;295(13):1556-65; 4 JAMA 2004;292:2217-25; 5 JAMA 2004; 291:1071-80.,动脉粥样病变体积百分比的变化（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dL),病变消退,降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关,50,单纯升高HDL-
24、C却未带来理想的获益,NEJM 2007；NEJM 2007； AHA/ACC 2007年会；NEJM 2007,因此 ，以CRP为代表的炎症标志物依然是冠心病治疗中及其重要的目标也是他汀类药物治疗良好疗效的重要指标,4. 预测心力衰竭,hsCRP的临床应用,Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.,4. 预测心力衰竭或死亡,hsCRP的临床应用,Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.,研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均
25、升高50至330不等如入院时患者hsCRP浓度10 mg/L，死亡危险性成倍增加,5. 预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：CRP到心内科、急诊科推广,hsCRP的临床应用,hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一,hsCRP的临床应用,在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LDL-C、T
26、C一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加,hsCRP的临床应用,1 mg/L,3 mg/L,10 mg/L,LowRisk,Moderate Risk,HighRisk,Acute Phase ResponseIgnore Value, Repeat Test in 3 weeks,100 mg/L,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,hsCRP对心血管疾病风险预测
27、的临床应用,美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将LDL-C水平进一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想,美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即3.0mg/L为高度危险,hsCRP的临床应用,hsCRP的临床应用,不同仪器测定hsCRP、CRP的比较分析,表1 3种仪器检测hsCRP/CRP的比较( CRP10 mg/
28、L),图1 不同仪器与样品hsCRP/CRP测定值比较,图2 不同仪器与样品CRP测定值比较,实验结论,i-CHROMA, OLYMPUS AU2700和IMAGE特种蛋白仪均可以测定CRP，注意在各自的检测线性范围内分别使用以上3种仪器检测血清、血浆和全血样品的hsCRP/CRP值无显著性差异,小 结,CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测有了快速定量测定CRP， 临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素,小 结,hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子 hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果,小 结,由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险 hsCRP检测方法应尽快标准化，使标准化的检测方法能尽快用于大规模流行病学调查研究，使不同研究者的检测结果具有相同的可比性,谢 谢!,
