1、,第十三部分 肿瘤病人的护理,内科护理教研室：周繁华,一、食管癌 十、卵巢癌二、胃癌 十一、绒毛膜癌三、肝癌 十二、葡萄胎及侵蚀性葡萄胎四、胰腺癌 十三、白血病五、大肠癌 十四、骨肉瘤六、肾癌 十五、颅内肿瘤 七、膀胱癌 十六、乳腺癌 八、宫颈癌 十七、子宫内膜癌九、子宫肌瘤 十八、肺癌,内 容,第一单元 食管癌病人的护理,食管癌是引起食管阻塞最常见的原因之一。发病特点： 性别：男性女性， 发病年龄：在40岁以上。 发病特点：胃癌食管癌 食管癌以中胸段多见，其次为下胸段及上胸段。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。淋巴转移是食管癌的主要转移途径，血行转移较晚。,一、病因,尚未明确1饮食生活习惯：
2、长期吸烟饮酒；饮食过热、过硬，进食过快；口腔不洁、龋齿等因素引起的食管黏膜慢性刺激、炎症、创伤。2营养状况：饮食中缺乏维生素A、维生素B2、维生素C、动物蛋白、新鲜蔬菜、水果或缺乏钼、铁、锌、氟、硒等微量元素。3.化学因素：亚硝胺类化合物是一种致癌物。据报告，食管癌高发区居民食用的霉变食物中含较多的亚硝胺及其前体物质。4食管慢性病史：慢性食管炎、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失驰症等。5遗传易感因素。,二、临床表现,1、食管癌早期：无明显症状，进食时偶有哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感。 随着病情进展，症状逐渐加重。2、中晚期典型症状：进行性吞咽困难。3、晚期病人：体重减轻、贫血，
3、恶病质。4、癌肿侵犯食管外组织、器官：声音嘶哑，持续性胸痛，背痛，呛咳及大呕血。,三、辅助检查,1、x线钡餐检查:早期食管癌表现为局限黏膜破坏，小的龛影或溃疡；中晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。2、食管镜检查:有无肿瘤、管腔狭窄程度，夹取组织做病检。3、食管拉网脱落细胞检查:是我国首创的一种用于普查早期食管癌的检测方法。采用罩有丝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀、缓慢拉出。将黏附于丝网上的黏液或血液涂片，查找癌细胞。4、CT检查和MRI检查:了解食管癌向腔外侵犯情况和有无纵隔淋巴结转移。,四、治疗原则,手术是治疗食管癌的首选方法，并配合放疗和化疗等综合治疗。手术原则：切除癌肿和上下
4、5-8cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将胃提升至胸腔与食管近端吻合；或用一段结肠或空肠与食管吻合。 1、根治性手术 2、非根治性手术 3、姑息性减状手术,四、治疗原则,1、根治性手术：早期食管癌病例，凡食管癌范围较局限，未发现远处转移，全身情况和心肺功能较好的病人应尽可能行根治性切除术。可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠作食管重建术。2、非根治性手术：适用于中晚期食管癌，可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改善营养和延长生存期的目的。3、姑息性减状手术：对不能切除的晚期食管癌（食管腔内置管术、食管胃转流术、食管结肠转流术或胃造瘘术。）,五、护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量 与进食
5、减少和癌肿消耗有关。2、焦虑 与担忧疾病的预后、术后能否正常进食有关。3、潜在并发症 肺内感染、吻合口瘘、出血、乳糜胸、水、电解质紊乱。,六、护理措施（一）术前护理,1、心理护理：2、营养支持：3、消化道准备4、呼吸道准备,六、护理措施（一）术前护理,2、营养支持：（1）高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流食或半流食。（2）长期不能进食或一般情况差者：可先行造瘘，通过胃造瘘补充营养，改善机体的营养状况。（3）静脉补充营养或进行TPN（4）准确记录出入量。,（一）术前护理,3、消化道准备（1）口腔卫生：食管癌者常有口腔慢性感染，应指导病人早晚及餐后漱口刷牙，保持口腔清洁，不仅能增进食欲，还可预防
6、术后并发症发生。（2）冲洗食管：嘱病人餐后多进温水，术前3d每晚服生理盐水抗生素冲洗食管，以减轻局部水肿和感染，有利于术后吻合口的愈合。（3）术前3d进流食，术前1日晚禁食水。（4）术前常规：置胃管保留，对食管梗阻的病人，不能强行置管，可置于梗阻部位上方。,（一）术前护理,（5）充分的肠道准备：拟行结肠代食管术的患者，术前3d给予流质饮食，口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道细菌的繁殖。术前口服灭滴灵、甘露醇或清洁灌肠，观察大便次数及性状，达到排出液至清水为止。腹泻次数过多者给予静脉补液。4、呼吸道准备： 戒烟； 合并呼吸道感染控制感染； 鼓励并指导病人练习腹式深呼吸和有效地咳嗽排 痰，预防肺部
7、并发症。,（二）术后护理,1、生命体征观察:2、呼吸道管理:3、胸腔闭式引流的护理:4、胃管的护理5、饮食护理6、并发症的护理,（二）术后护理,1、生命体征观察:手术创伤大，病情变化快，术后每1520Min测生命体征1次，清醒后生命体征平稳者改为每1-2h测1次，连续监护48-72h。2、呼吸道管理:病人清醒后应半卧位。由于食管癌手术过程中肺组织长时间受挤压牵拉；术后胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限制；病人因伤口疼痛不敢咳嗽等原因易发生缺氧、呼吸困难、肺炎、肺不张等呼吸系统并发症，因此术后12d内，持续低流量吸氧。除吸氧外，应注意观察患者的呼吸情况，鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽排痰，给予雾化吸入
8、2次/d。,（二）术后护理,3、胸腔闭式引流的护理:若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报 告医师，协助处理。,（二）术后护理,4、胃管护理：(1)妥善固定胃管：防止脱出，如脱出禁止再下，防止戳穿吻合口。(2)保持胃管通畅：若胃管不通畅，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，不可随意调整胃管位置。(3)密切观察并记录：引流量、颜色、性状。(4)般术后6-12h内：可吸出少量血性液或咖啡色液。(5)吻合口活动性出血表现：若吸引出大
9、量鲜血或血性液，且出现BP下降、P细速、面色苍白等低血容量表现，需紧急处理。（6）胃肠减压持续3-4天：肛门排气后可拔除胃管。（提示：食管癌病人术前可插胃管，但遇阻力时不应强插；肝硬化合并食管胃底静脉曲张病人术前禁忌插胃管。）,（二）术后护理,5、饮食护理：（1）手术后第1-5d胃肠功能未恢复前：禁食、水，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充液体和营养。（2）带有十二指肠营养管者：术后2-3d可开始由营养管灌注要素饮食，灌注前需过滤，灌注后需用清水冲管，防止管道堵塞。第6d开始少量饮水，第7d天给流质饮食，掌握少量多餐的原则，每2小时1次，每次50200ml，第11d改为半流食。(3)术后3-4W
10、：恢复普食，避免生、冷、硬、辣食物。,（二）术后护理,5、饮食护理：（4）体位：进食时取坐位，进食后2h内不要平卧，睡觉时垫高枕头，防止反流。（5）注意观察：进食后反应，若出现呕吐、腹泻等情况，应暂停进食；若出现胸闷、气短、心率快、发热等表现，应警惕吻合口瘘的发生。,（二）术后护理,6、并发症的护理 （1）胸内吻合口瘘：最严重并发症。 多发生于术后第514d。（2）乳糜胸：（3）肺不张、肺部感染：,（二）术后护理,（1）胸内吻合口瘘：早期吻合口瘘：原因：多因缝合技术不佳，吻合口张力太大，吻合不严或血运 被破坏造成。临床表现：胸闷，气短、心率快、发热等胸腔积液和全身中毒症状，胸腔引流液浑浊，性状
11、似胃液或混有食物残渣。口服美蓝后，胸腔引流管见蓝色液体流出即可确诊。处理：密观生命体征变化，禁食水，保持胃肠减压持续有效，保持引流管通畅；观察并记录引流情况；积极抗感染治疗；营养支持；加强基础护理；需于术治疗者做好术前准备。,（二）术后护理,（2）乳糜胸：原因：多因伤及胸导管所致，多发生于术后第2-10d。少数病例可在2-3天后出现。临床表现：胸闷、气短、心悸，胸腔引流液量多， 且由清亮转为淡黄色或乳白色浑浊液。处理：一旦确诊，应进低脂或无脂饮食；必要时禁食水、静脉营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；行胸腔闭式引流，及时引出乳糜液，促进肺膨胀；需行胸导管结扎术者，做好术前准备。,（三）放疗、化
12、疗病人的护理,1、放射性食管炎：放疗2-3w时易出现， 表现：进食烧灼痛 处理：（1）病人应避免进干，硬食物，以免发生食管穿孔；（2）放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重：应预先向病人作好解释工作。（3）化疗者：出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应，要鼓励病人坚持完成化疗，并采取措施降低副作用。,（四）胃造瘘病人的护理,胃造瘘术适用征：食管癌后期出现食管完全阻塞，而又不能手术切除癌肿的病人，常采用胃造瘘作为姑息性减状手术， 胃造瘘术：在腹部切口，进入腹腔后切开胃前壁，置入一根橡胶管。手术72h后，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食。,（四）胃造瘘病人的护理,灌食的方法和注意事项如下：1
13、、饮食准备：选择合适的食物及配制方法。量：流质饮食20002500ml/d ，每34h灌一次，每次300500ml。种类：牛奶、蛋花、果汁、米汤、肉沫汤等。注意：备用的饮食存放在冰箱内，灌食前取出，放在热水中加热到与体温相同的温度。2、用物准备及灌食的环境：病人取半卧位。,（四）胃造瘘病人的护理,3、灌食操作：灌食速度勿过快，每次勿灌食过多。 灌完后用2030ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细菌滋生。,（四）胃造瘘病人的护理,4、胃造瘘管处理：灌食初期：胃造瘘管可数天更换一次，管子只要求清洁，不需无菌。几周后：也可以拔去管子，在灌食前插入导管 即可。,（四）胃造瘘
14、病人的护理,5、胃造瘘口周围皮肤护理：每次灌食后：用温水拭净皮肤，必要时在瘘 口周围涂氧化锌软膏，以减少 胃液对皮肤的刺激。,同步练习A1型题,1.下列与食管癌的病因无关的因素是（ ） A、饮食过热、过快、过硬等不良饮食生活习惯 B、饮食中缺乏维生素、动物蛋白、微量元素 C、食管慢性病史 D、城市环境污染 E、遗传易感因素2、食管癌最常见的发生部位是（ ） A、颈部食管 B、颈部上段食管 C、胸部中段食管 D、胸部下段食管 E、腹部食,同步练习A1型题,3、食管癌的转移途径为 A、食道内壁扩散 B、血行转移 C、淋巴转移 D、种植转移 E、直接浸润4、早期食管癌的症状是 A、食欲不振 B、恶心
15、、呕吐 C、食物停滞感或异物感 D、进行性吞咽困难 E、持续性胸痛或背痛,同步练习A1型题,5、下列哪项是食管癌的典型症状 A、进行性厌食 B、进食时易梗噎 C、胸骨后烧灼感 D、胸痛、声音嘶哑 E、进行性吞咽困难6、对早期食管癌，简单易行的确诊方法是 A、X线钡餐检查 B、食管镜检查 C、带网气囊食管脱落细胞检查 D、CT检查 E、锁骨上淋巴结活检,同步练习A1型题,7、治疗早期食管癌的首选方法 A、根治性切除术 B、姑息性切除术 C、减状性手术 D、单纯放疗 E、放、化疗相结合8、食管癌病人术后呼吸道的护理，错误的是 A、密切观察呼吸节律 B、气管插管者，及时吸痰 C、术后第3日鼓励病人深
16、呼吸 D、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快立即行鼻导管深部吸痰 E、胸腔闭式引流者，注意维持引流通畅,同步练习A1型题,9、食管癌术后胃肠道护理，正确的是 A、术后持续胃肠减压24小时 B、术后12小时内从胃管内抽吸出少量血性液为异常现象 C、若胃管内引流出大量鲜血考虑吻合口出血 D、禁止挤压胃管 E、胃管拖出后，再重新插入,同步练习A型题,1、男性，45岁，进行性吞咽困难5个月，食管X线钡餐检查表现为下段食管腔狭窄，首先应考虑的诊断是 A、食管炎 B、食管癌 C、贲门失弛缓症 D、食管静脉曲张 E、食管平滑肌瘤2、男性，60岁，进硬食时吞咽困难，病人逐渐消瘦，经食管x线钡餐检查和食管镜检查确诊为
17、早期食管癌。拟行手术治疗，术前胃肠道准备下列错误的是 A、术前3日进半流食 B、术前冲洗食管 C、做好口腔卫生 D、术前1日晚禁食 E、术前置胃管保留,同步练习A3 /A4型题,（12题共用题干） 女性，45岁。进食后胸骨后刺痛并有梗噎感2月余，X线钡餐显示，中段食管黏膜皱襞增粗。1、首先应考虑的疾病是 A、早期食管癌 B、中期食管癌 C、晚期食管癌 D、食管平滑肌瘤 E、食管憩室2、该患者行食管手术后护士应该注意观察的最严重的并发症是 A、反流性食管炎 B、吻合口狭窄 C、吻合口瘘 D、幽门梗阻 E、肠梗阻,（34题共用题干） 男性，50岁，行食管中段癌根治性切除术后第10天，体温36.8，
18、出现胸闷、气短、心悸，胸片显示大量胸腔积液。行胸腔闭式引流，每日引流量2000ml左右，为淡黄色清亮液。口服美蓝后，胸腔引流管无蓝色液体流出。3、初步考虑该并发症是 A、食管气管瘘 B、支气管胸膜瘘 C、乳糜胸 D、胸内吻合口瘘 E、脓胸4、针对该病人，以下护理措施不必要的是 A、严密观察生命体征变化 B、置胃管，持续胃肠减压 C、应进低脂或无脂饮食 D、静脉营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 E、保持胸腔闭式引流管通畅，观察并记录引流情况,（56题共用题干） 男性，58岁，囚吞咽梗噎感半年来院就诊，日前仅能进半流质食物。查体：稍消瘦，锁骨上可扪及肿大淋巴结。食管吞钡X线片示食管中下段4cm长
19、之局限性管壁僵硬，黏膜部分中断，钡剂尚能通过。5、首先考虑的诊断是 A、食管炎 B、食管癌 C、食管良性肿瘤 D、贲门失弛缓症 E、食管憩室6、进一步的检查应是 A、胸部CT B、胸部MRI C、食管镜检查及组织活检 D、胸腔镜检查 E、纵隔镜检查,（78题共用题干） 男性，50岁，食管中段癌行根治性切除术，手术后胃肠减压持续，但无引流液引出，考虑胃管不通畅。7、应如何处理 A、向上拔出少许胃管 B、向下推送少许胃管 C、用少量生理盐水低压冲洗胃管 D、大量生理盐水冲洗胃管 E、拔除胃管8、经处理后，胃管内吸出少量血性液逐渐转淡，拔除胃管的时间应为 A、生命体征平稳后 B、无引流液再引出后 C
20、、不再需鼻饲维持营养 D、肛门排气后 E、开始进食后,第二单元 胃癌病人病人的护理,一、病因及分类,胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，胃癌多见于胃窦部，约占50%，高发年龄为4060岁。,一、病因及分类,（一）病因:饮食因素、环境因素、疾病因素、遗传因素。（二）分类：1、胃癌大体类型分为:早期胃癌：进展期胃癌：型结节型； 型:无浸润的溃疡型 型：有浸润的溃疡型 型：弥漫型,一、病因及分类,（二）分类：2、胃癌的组织类型：按世界卫生组织的分类法分为：乳头状腺癌。管状腺癌。低分化腺癌。黏液腺癌。印戒细胞癌。未分化癌。特殊类型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。（三）胃癌转移途径:直接浸润 淋巴转
21、移（主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨。） 血行转移 腹腔种植转移,二、临床表现,1、早期：症状多不明显，类似胃、十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。2、病情进展后：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、贫血等。 发生溃疡或梗阻后可出现相应症状。3、晚期：（1）腹部肿块;（2）转移症状 （3）全身消耗表现。4、体检：早期：常无发现。 晚期：上腹部可扪及肿块。若发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触及肿块。,三、辅助检查,1、X线钡餐：诊断胃癌主要方法之一；2、纤维胃镜检查：有重要诊断价值3、胃液细胞学检查4、实验室检查：OB试验及胃液分析、 B超、CT检查 纤维镜是诊断急、慢性胃炎
22、，胃、十二指肠溃，胃癌最有效的方法。,四、治疗原则,关键：早发现、早诊断和早治疗。首选治疗方法：手术，辅以化放疗、免疫等治疗提高疗效。根据胃癌发展程度，选择手术种类。早期胃癌：胃癌根治术。根治术原则：按癌肿位置整块的切除胃的全部和（或）大部，以及大小网膜和区域淋巴结，并重建消化道。癌肿已有远处转移，无根治可能，而原发肿瘤可切除者： 可行包括原发肿瘤在内的胃部分切除术（姑息性手术）。如肿瘤不能切除而又有幽门梗阻者：可行胃空肠吻合术，以解除梗阻。,四、治疗原则,目前常用化疗药物：5氟尿嘧啶（5Pu） 呋喃氟啶（p207） 丝裂霉素（MMC） 阿霉素（ADM） 一般术后2-4W开始，术后2年内作4-
23、5个疗程。,五、护理问题,1、焦虑或恐惧 与胃癌确诊、手术危险性、并发症发生有关。2、营养失调：低于机体需要量 与下列因素有关：摄入食物不足，消化吸收不良。肿瘤所致消耗性代谢。消化道对化疗的反应。禁饮食、呕吐等。3、舒适的改变 与顽固性呃逆、切口疼痛有关。4、潜在并发症：胃癌穿孔、出血、幽门梗阻、化疗副作用及手术后有关并发症。,六、护理措施,（一）心理护理（二）改善病人营养状况1、术前营养支持:高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，应遵医嘱给予静脉输液，补充足够的热氮量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性。2、术后营养支持护理 （1）肠
24、外营养支持:术后需及时补充病人水、电解质和营养素，必要时输血清蛋白或全血，以改善病人的营养状况，促进切口的愈合。详细记录24h出入量。,六、护理措施（二）改善病人的营养状况,（2）早期肠内营养支持 ： 作用：维护肠道屏障结构和功能，促进肠功能早日恢复，增加机体免疫功能，促进伤口和肠吻合口的愈合等都有益处。,六、护理措施（二）改善病人的营养状况,早期肠内营养支持：护理应注意：喂养管护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水2030ml冲管，输液过程中每4h小时冲管一次。控制输入营养液的温度、浓度和速度：以接近体
25、温为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度过高则可能灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡或出血；营养液浓度过高易诱发倾倒综合征。观察并发症：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。,六、护理措施（二）改善病人的营养状况,2、术后营养支持的护理（3）饮食护理：拔除胃管时间：肠蠕动恢复后可拔管，拔胃管后当日：可少量饮水或米汤；拔胃管后第2d：半量流质饮食，每次5080ml；拔胃管后第3d：进全量流食，每次100150ml，以蛋 汤、菜汤、藕粉为宜；拔胃管后第4d：若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4 日可进半流质,六、护理措施（二）改善病人的营养状况,拔胃管后第1014d
26、：可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。,六、护理措施（三）采用有效措施，促进舒适感,（三）采用有效措施，促进舒适感1、体位:全麻清醒前：去枕平卧位，头偏向一侧。 麻醉清醒后，若血压稳定：取低半卧位，有利 于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼 痛不适。2、保持有效胃肠减压:减少胃内积气、积液。3、疼痛:镇痛药。4、休息:,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,（四）并发症观察、预防和护理1、术后出血：包括胃和腹腔内出血。 2、十二指肠残端破裂：3、胃肠吻合口破裂或瘘4、术后梗阻5、倾倒综合征,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,1、术后胃出血：术后早期并发症。表现
27、：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，应警惕有术后出血。处理：多采用非手术疗法，做好紧急手术止血准备。2、十二指肠残端破裂：（1）见于：毕式胃大部切除术，大量胆汁、胰液进入腹腔引起腹膜炎，病情比较严重。一般发生在术后36天，（2）表现：右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等。应立即手术处理。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,3、胃肠吻合口破裂或瘘:多发生在术后57d。早期发生吻合口破裂：有明显腹膜炎症状和体征， 须立即行手术处理。后期发生者：可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。若已形成脓肿或外瘘，则行局部引流、胃肠减压和积极支持治疗。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,
28、4、术后梗阻:根据梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻和输出段梗阻。（1）吻合口梗阻：见于毕I式和毕式。 表现：进食后上腹饱胀，呕吐； 呕吐物为食物，不含胆汁。 处理：先保守治疗，无效后手术。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,（2）输入段梗阻：见于毕式胃大部切除术后，可分为两类：急性完全性输入段梗阻：属闭袢性肠梗阻。典型症状：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疽。如梗阻不解除胆汁、胰液从十二指肠残端进入腹腔引起腹膜炎，可有休克症状。应紧急手术治疗。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,（2）
29、输入段梗阻：慢性不完全性梗阻：进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，潴留液克服梗阻，涌入残胃而致呕吐。临床表现：进食后1530min左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。处理：先保守治疗，无效后手术。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,（3）输出段梗阻：见于毕式胃大部切除术后。 表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,5、倾倒综合征 早期倾倒综合征：多发生在餐后1030min内，因胃排空过快，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠.导致：大量细胞外液转移至肠腔，肠容积过大。
30、循环血量骤然减少。表现：肠道刺激表现：上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛、腹泻。 血容量不足表现：全身无力，头晕、晕厥、面色苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续6090min后自行缓解。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,5、倾倒综合征 早期倾倒综合征预防：多数病人经少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质饮食，进食低糖类、高蛋白饮食，进餐后平卧1020min，症状可减轻或消失。,六、护理措施（四）并发症的观察、预防和护理,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：原因：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高，使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现：餐后24h，出现心慌、无力
31、、眩晕、出汗、 手颤、嗜睡、虚脱。处理：出现症状时立即进食尤其是糖类即可缓解。预防：同早期倾倒综合征。,同步练习A1型题,1、下列哪项是早期胃癌 A、病变局限于胃窦内 B、病变局限于黏膜或黏膜下层 C、癌肿直径小于2cm D、无淋巴结转移 E、以上都是2、早期胃癌诊断的最有效方法是 A、B超 B、CT C、X线钡餐造影 D、胃液分析 E、纤维胃镜,同步练习A1型题,3、诊断胃癌有重要价值的检查方法是A、B型超声波 B、纤维胃镜 C、直肠指检 D、大便潜血检查 E、 X线钡餐造影4、提高胃癌治愈率的关键是A、扩大手术范围 B、早期诊断 C、放疗 D、化疗 E、综合治疗,同步练习A1型题,5、胃大
32、部切除后第1d应注意观察的并发症是 A、吻合口破裂 B、吻合口出血 C、吻合口梗阻 D、十二指肠残端瘘 E、倾倒综合征6、胃大部切除术后一般病人，其饮食护理是 A、第1日进流质，第4日进半流质 B、第2日进流质，第4日进半流质 C、第3日进流质，第5日进半流质 D、第3日进流质，1周进半流质 E、第4日进流质，2周进半流质,同步练习A1型题,7、关于倾倒综合征病人的饮食指导，错误的是 A、少食多餐 B、餐后散步 C、高蛋白饮食 D、餐时限制饮水 E、避免过甜、过咸食物8、胃癌根治术后顽固性呃逆的护理，下列说法不正确的是 A、立刻拔除胃管 B、压迫眶上缘 C、穴位针灸 D、让患者放松 E、遵医嘱
33、给予镇静或解痉药,同步练习A1型题,9、胃肠道手术后留置胃管时，拔胃管的指征 A、肠鸣音恢复 B、引流胃液转清 C、术后4872小时 D、肛门排气后 E、无腹胀、呕吐,同步练习A2型题,1、某病人胃大部毕式手术后5日，突发右上腹痛，伴有腹膜刺激征，应考虑 A、十二指肠残端破裂 B、术中胃出血 C、吻合口梗阻 D、空肠输入段梗阻 E、倾倒综合征2、女性，50岁。胃大部切除术后2周。患者进食20分钟后出现上腹饱胀、恶心、呕吐、头晕、心悸、出汗、腹泻等。首先应考虑？ A、吻合口破裂 B、吻合口梗阻 C、倾倒综合征 D、术后胃出血 E、代谢性酸中毒,同步练习A2型题,3、女性，50岁，胃大部切除术后二
34、周，患者进食1020分钟后出现上腹饱胀、恶心、呕吐、头晕、心悸、出汗、腹泻等。应考虑并发为？ A、吻合口炎症 B、吻合口梗阻 C、倾倒综合征 D、低钾血症 E、代谢性酸中毒,同步练习A2型题,4、男性，35岁，毕式胃大部切除术后6天，进食后上腹饱胀，吐出胆汁样液体，不含食物，吐后症状消失，可能为 A、吻合口梗阻 B、输入段完全梗阻 C、输入段不完全梗阻 D、输出段梗阻 E、倾倒综合征,同步练习A2型题,5、女性，62岁。胃癌，血压140/95mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是 A、纠正贫血 B、改善营养状态 C、检测肝功能 D、血压降至正常 E、血生化检查,同步练习A3 /A4
35、型题 ,（15题共用题干） 男性，45岁。一个月前觉上腹不适，疼痛、食欲减退，并有反酸、嗳气，服抗酸剂未见好转，3天前出现黑便。近一个月来体重下降4kg。1、初步考虑可能的诊断是 A、胃溃疡 B、胃出血 C、胃癌 D、胃息肉 E、萎缩性胃炎2、为尽快明确诊断，首选下列哪项检查 A、胃酸测定 B、胃镜检查 C、X线钡餐 D、B型超声波 E、萎粪便隐血试验3、该病的发生与下列哪项因素无关 A、进食腌制食物 B、胃溃疡 C、遗传 D、内分泌紊乱 E、幽门螺旋杆菌感染,同步练习A3 /A4型题 ,4、若发生血行转移，最常见的转移部是 A、肝 B、肺 C、胰 D、肾 E、骨骼5、若行手术治疗，术前准备不
36、包括 A、备皮 B、配血 C、洗胃 D、肠道清洁 E、口服肠道不吸收的抗菌,第三单元 原发性肝癌病人的护理,内护教研室：周繁华,第三单元 原发性肝癌病人的护理,原发性肝癌：是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见恶性肿瘤之一，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。地区差异：我国东部或沿海地区发病率内陆年龄：可发生于任何年龄， 原发者以40-50岁年龄组男性多见,一、病因及分型,（一）病因1、慢性乙型肝炎病毒感染：增加原发性肝癌的机会，它可以不经过肝硬化阶段，直接导致肝癌的发生。2、肝硬化:临床上肝癌同时伴有肝硬化者近80左右。由于肝细胞坏死后，间质结缔组织再生，残留肝细胞结节状生长，而结
37、节发生渐变后而形成癌。3、黄曲霉素:4、其他因素:慢性肝损伤、酒精中毒、慢性胆汁反流、化学物质亚硝胺、缺乏微量元素硒等。,一、病因及分型,从病理组织形态肝癌分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型最常见。按病理形态分：巨块型：癌组织多为大块型，多为单个存在；表面粗糙，质地硬；生长迅速，易破裂出血。结节型多见：多为数个结节融合在一起，结节与周围组织分界不清，多伴有严重的肝硬化。混合型：以上二者同时出现,二、临床表现,早期：无明显症状，部分病人表现为肝区不适、乏力、食欲减退和消瘦，症状明显后，病程多属晚期。1、肝区疼痛：最常见和最主要症状。约半数以上病人以此为首发症状， 多为持续性隐痛、胀
38、痛，由于癌肿生长迅速，使肝包膜紧张膨胀所致，疼痛变为剧烈，呈刺痛、绞痛，可以放射至背部，右肩及腰部。当肝包膜破裂出血，血液漏入腹膜时，可出现右上腹剧痛、压痛等腹膜刺激征。,二、临床表现,2、全身及消化道症状：乏力、消瘦，早期不明显，到晚期则呈恶病质。发热，可呈持续性或弛张型。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘，继之可出现贫血、腹水、下肢水肿。3、肝大：为中晚期肝癌的主要临床体征。 晚期病人还可出现黄疸和腹水。,二、临床表现,4、出血：如鼻出血、牙龈出血或皮下淤血，多出现在肝硬化和肝癌晚期，因弥漫性血管内凝血引起的广泛渗血。 5、其他：低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高钙血症及卟啉病等
39、。,三、辅助检查,1、实验室检查:甲胎蛋白的检查是目前诊断肝癌特异性最高的一种方法，也是筛查肝癌的一种方法2、影象学检查：B超、CT、选择性动脉造影，B超最简便，可以发现2cm以上占位病变，可反复检查，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法；选择性肝动脉或腹腔动脉造影的分辨率极高。CT和MRI检查：可检出直径1.0cm左右的小肝癌， 3、肝穿刺活组织检查：在超声或CT引导下行细针穿刺活检，有确诊意义。,四、治疗原则,早期手术切除：肝切除术是目前治疗肝癌最有效的方法。 1、手术适应证：全身情况好，心、肝、肺、肾功能无严重损害。无明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移。病变局限于肝叶
40、或半叶，未侵及肝门或下腔静脉。2、手术方式：肝部分切除、肝段叶切除、半肝切除术。3、手术探查：不能切除的肝癌，可作液氮冷冻、激光气化或肝动脉结扎、动脉插管，以备术后做局部化疗。,五、护理问题,1、预感性悲哀 与担心疾病预后和生存期限有关。2、疼痛 与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。3、营养失调：低于机体需要量 与厌食、化疗后胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4、潜在并发症 出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿。,六、护理措施（一）术前护理,1、心理护理2、保肝治疗：术前应使用保肝药物：改善肝功能，增加肝功能储备。注意黄疸程度和出血倾向：可肌内注射维生素K，改善凝血机制障碍。
41、,六、护理措施（一）术前护理,3、提供适当营养：高蛋白、高热量、高维生素和低脂饮食。4、肠道准备：术前口服肠道抗生素，禁用肥皂水灌肠，减少血氨来源，避免诱发肝性脑病。,六、护理措施（二）术后护理,1、术后常规护理（1）密观：各脏器功能变化、血压、脉搏、呼吸、体温、ECG，检测肝、肾功能生化指标和尿量、尿比重变化，准确记录24h出入量。（2）体位：术后24h内：绝对卧床休息，鼓励排痰，避免剧烈咳嗽， 防止术后肝断面出血。术后48h：病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。术后常规吸氧34d，增加肝脏供氧量。,六、护理措施（二）术后护理,1、术后常规护理（3）饮食：待胃肠功能恢复、排气后开始进食，少
42、量多餐，逐渐从流食向半流食。（4）引流管护理:引流管应妥善固定：保持通畅，避免受压、扭曲；严格无菌操作，每天更换引流袋，记录引流液量色质；如果血性引流液逐渐增多，警惕腹腔内有活动性出血，及时向医师报告，必要时行手术探查止血。若引流量逐渐减少，无出血和胆汁，引流管一般于术后3-5d后拔出。,六、护理措施（二）术后护理,（5）合理使用抗生素预防感染:若术后3天体温持续不降、WBC升高、腹部胀痛，应考虑有肝周感染可能；若伴有咳嗽加剧、胸闷、气短，应考虑有胸腔积液可能。（6）疼痛护理： （7）胆瘘护理：观察引流液性质、量，保持引流管通畅。并密切观察有无剧烈腹痛、发热等腹膜炎症状。（8）体液平衡护理：肝
43、癌病人常因肝功能不良伴有腹水和水肿，并经常使用利尿剂。,六、护理措施（二）术后护理,2、肝动脉插管化疗的护理（1）解释：肝动脉插管化疗的目的及注意事项。（2）妥善固定导管。（3）严格无菌操作，每次注药前消毒导管前端，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行感染。（4）为防止导管堵塞：注药后用肝素钠溶液（50100U/m1）2-3ml冲洗导管。,六、护理措施（二）术后护理,（5）给药期间病人可出现肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振和白细胞减少，一般治疗结束后可恢复，如果症状严重，应减少药量。 WBC数4X109/L时应暂停治疗。（6）拔管后应加压压迫穿刺点15min，卧床休息24h，防止局部形成血肿。,
