1、 编号 江西省专业技术资格考核认定表姓 名: 申报认定专业: 数学教育 申报认定资格: 数学专业中学二级资格 工 作 单 位: 中学 主 管 部 门: 赣州市教育局 联 系 电 话: 0797-83 手 机 号 码: 1508378 填表时间：201年月日江 西 省 人 力 资 源 和 社 会 保 障 厅 制填 表 说 明1.此表一式二份，供专业技术人员考核认定专业技术资格使用。 （一）（二）（三）（四）由个人填写， （五）（六）由组织填写。2.手写的要用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要用 A4 纸双面打印装订。3.申请人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应
2、负责核实申请人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。4.“照片 ”用近期一寸正面半身免冠照。5.考核认定通过后，将表存入个人人事档案。6.本表可从江西省人力资源社会保障厅网站职称专栏下载。（一）基本情况姓 名 性别 男 出生年月 参 加 工 作 时 间 2012.9 身体状况 健康身 份 证 号 一寸（近期免冠）学历情况 毕（肄）业学校 毕业时间 专业 学 制 学位第 一 学 历 赣南师范学院 2012.7 数学与应用数学 四年 学士最 高 学 历现 专 业 技 术 资 格名 称 及 取 得 时 间批 准 部 门申报何专业技 术 资 格 中学二级教师现 任 专 业技 术 职 务名 称 及
3、 累计 聘 任 时 间现 从 事何种专业技术工作中学数学教学主要专业技术工作经历（含工作期间学习经历）起止时间 单 位 职 务 从事何专业技术工作 证明人2012.9至今 中学 教师 高中数学教学 2008.92012.7 赣南师范学院 学生 学习 孙弘安本人档案存放单位 人才交流中心 单位人事部门电话 0797-38（二）学位、学历、资格证书（复印件）毕业证、学位证缩印 50%，教师资格证缩印 75%粘帖方框内。单位审核人签名： 备注需要说明事项，请在本栏填写。单位审核人签名：（三）个人专业技术工作小结（含论文论著发表、课题及获奖情况） 签 名：年 月 日 （四）工作业绩成果证明材料（复印件
4、）单位审核人签名： 本人承诺本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实，愿按有关规定接受处理。申报人（签字）：年 月 日（五）任现职以来的考核情况任职时间 前 3 个月 前 1 年 前 2 年 前 3 年 前 4 年考核等次单位审核人签名 （公 章）单位负责人签名 年 月 日（六）工作质量与职业道德评估情况（公 章）单位负责人： 年 月 日单位保证兹保证 同志系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。负责人（签字）： 单 位（盖章）：年 月 日 单位考核评议意见 表决人数 赞成人数 反对人数（公 章）负责人签名： 年 月 日单位主管部门审查推荐意见（公 章）负责人签名： 年 月 日县、市职称部门审核意见（公 章）负责人签名： 年 月 日认定机构认定意见（公 章）负责人签名： 年 月 日
